2015年10月呼吸照護的網路播音

您好!歡迎來到2015年10月呼吸照護的網路播音。我是劉金蓉呼吸治療師，代表雜誌主編Dean Hess博士與助理編輯Sara Moore進行中文網路播音。近幾年，呼吸照護領域臨床上和科技上最大的進展就是高流量鼻翼管，根據這一個興趣，這個月我們發表了五篇這個主題的文章，現在開始報告由Dean Hess博士為您精選的論文。

第1篇文摘是由Vargas等人評估短期使用高流量鼻翼管的生理效應。他們比較高流量鼻翼管、5厘米水柱氣道持續正壓(CPAP)和經面罩的氧氣治療和傳統的氧氣治療差異，結果發現高流量鼻導翼管減少吸氣用力和改善了氧合。

第2篇文章是Rittayamai等人比較急診室急性呼吸困難和低血氧病人使用高流量鼻翼管和傳統氧氣治療的生理效應。潛在病理生理學包括充血性心臟衰竭、急性氣喘、惡化慢性阻塞性肺疾病和肺炎。結果發現，在患有急性呼吸困難和低氧血症的病人使用高流量鼻翼管，可增加病人舒適性並改善呼吸困難。

第3篇文摘是由Gaunt等人的研究，作者以回顧性分析綜合內科和創傷加護病房使用高流量鼻翼管病人使用高流量鼻翼管對病人的治療效果。共分析145名使用高流量鼻翼管病的人，24％病人在使用高流量鼻翼管前有接受侵襲性機械通氣，15％病人在使用高流量鼻翼管後有接受侵襲性機械通氣，並且61％的病人從未接受侵襲性機械通氣。高流量鼻翼管的使用伴有降低加護病房和後加護病病房住院天數，也降低不良事件的發生率。

第4篇文摘是由Nagata等人的研究，作者研究單一中心的低血氧呼吸衰竭病人使用高流量鼻翼管使用後的成效，結果高流量鼻翼治療後，需要侵襲性或非侵襲性機械通氣的病人有顯著較少。

第5篇文摘是Parke等人的研究，作者利用氣道壓力測量和電阻抗斷層掃描來評估使用流量每分鐘100公升鼻翼管和肺生理變化之間的關係。結果氣流的增加和氣道壓力及肺阻抗呈線性增加的關係。觀察到的氣道壓力是在臨床上使用非侵襲性通氣的範圍內。

第6篇文摘是Roberts和Oeckler評論高流量鼻翼管在治療急性呼吸衰竭的看法，雖然在這一期呼吸照護的期刊增加了一些高流量鼻翼管取代傳統氧氣治療和非侵襲性通氣的文章，但我們仍需要大規模的隨機臨床試驗。

第7篇文章是Vau​​dan等人的研究，其目的是探討呼吸治療師介入非侵襲性通氣治療於慢性阻塞性肺疾病併發呼吸衰竭是否會降低插管或死亡的風險。結果發現呼吸治療師介入後會降低住院死亡率、平均住院天數和插管的風險。作者的結論是，由呼吸治療師執行非侵襲性通氣與慢性阻塞性肺疾病惡化繼發呼吸衰竭的死亡或插管的風險較低。

第8篇文章是Tsai 等人針對醫療執業機構的成員，包括呼吸治療師、護理人員等，以網絡調查的方式調查抗生素、pentamidine和ribavirin的藥物霧化模式。結果發現執行pentamidine的安全操作準則並不完整，工作人員仍置於暴露二手霧的風險。雖然這項研究的抗生素缺乏權威性的安全操作準則，但仍需基於審慎原則做適當的曝露控制。

第9篇文章是Olsén等人分析商業用流量依賴型吐氣正壓閥的電阻元件所產生的壓力，結果發現4種商用吐氣正壓閥(PEP)設備所專有的不同專有電阻元件產生的壓力是不可比較的，即使電阻的直徑報導說是相同。因為所產生的壓力是顯著不同，所以電阻器是不能互換。

第10篇文章是Berlinski和Willis在小兒模型下評估機械通氣時給予albuterol對潮氣量、噴霧器類型和位置的影響。結果發現，在不同的潮氣量以噴射霧化器在位置評估和振動篩網噴霧器放置在呼吸器對肺沉積量或遞送效率沒有差異。把噴霧器移到Y型接頭和呼吸器之間，通常可以增加肺沉積量和遞送藥物的效率。

第11篇文摘是Vianello等人的研究，目的是找出四肢痙孿型腦性麻痺病人病情惡化的臨床和肺功能參數信號。結果發現年輕四肢痙孿型腦性麻痺病人病情惡化與臨床胃食管逆流的診斷和PaCO₂值增加有關。

第12篇文摘是Sehgal等人研究，他們針對使用軟式纖維支氣管鏡去除氣管支氣管異物做了系統性分析。結果發現，很少使用軟式纖維支氣管鏡用來執行成人異物吸入，然而，軟式支氣管鏡去除吸入異物的成功率高，可考慮應用於成人診斷和去除氣道異物的首選。

第13篇文摘是Bennett等人的研究，探討手動過度充氣的過程吸氣時間是否產生有效的吐氣流量偏流。結果發現，吐氣流量偏流在正常順應性的肺至少有3秒，順應性較低的肺至少有2秒。問題是，此一技術在美國仍然不常用。

第14篇文章是Forte等人評估青壯年囊性纖維化病人的臨床、肺功能、睡眠質量、睡眠多項生理檢查參數和兩份健康相關之生活品質問卷的相關性。結果，睡眠品質指數得分、6分鐘步行距離、嗜睡量表評分和FEV₁是世界衛生組織生活品質量表短版得分範圍的預測值與診斷時​​的年齡、臨床評分、睡眠品質量表得分、6分鐘步行距離、性別、呼吸暫停低通氣指數、身體質量指數、年齡、覺醒指數、FEV₁和肺動脈收縮壓是在特定的囊性纖維化問卷得分數範圍的預測值有關。

第15篇文章是由Lu 和Qian所做的研究，其目的是確定在開始使用類固醇的小孩預測產生難治性肺炎支原體肺炎的生物標識。他們發現，在住院治療的早期階段可用血清乳酸脫氫酶當作生物標識來預測難治性肺炎支原體肺炎。

第16篇文章是Skinner等人研究急性住院期加護病人的物理治療。物理治療師的評估和治療頻率和種類分別從病歷來攫取。擺位、肺過度充氣和抽痰​​是加護病房最經常進行的呼吸照護活動。

第17篇文章是Sehlin和他的同事評估總肺容量為恆定的下不同的吐氣正壓(PEP)和持續氣道正壓(CPAP)在吸氣容積時功能肺餘量變化。結果發現，在健康志願者改變吸氣容積可作為當作引起功能肺餘量變化的測量。除了PEP瓶外，全部研究器具都減少吸氣容積。

這個月我們還發表了呼吸器相關性肺炎的回顧和一篇氣道壓力釋放通氣和高頻震盪通氣的新進展。

以上是2015年10月份的呼吸照護期刊的中文網播，由中國醫藥大學呼吸治療學系劉金蓉呼吸治療師翻譯，朱家成呼吸治療師修稿與審稿。如想進一步了解原文內容或是過去議題，請上美國呼吸照護期刊網站，www.rcjournal.com，您也可以由網路訂閱，自動收到未來的網路廣播議題，謝謝您的參與，再見。

2012年12月份的呼吸照護期刊的中文網播-繁體中文

您好，我是劉金蓉呼吸治療師，為您進行2012年12月份美國呼吸照護期刊的中文網播。每篇文摘後，雜誌主編Dean Hess博士有摘要講評。

第一篇文章是由Mansour和Smaldon 所發表“對無法配合幼兒使用Blow-by治療的可能性：體外研究。”這項研究的目的是使用市售常見的噴霧器系統，來定義氣霧輸送的系統組件交互關係是否為blow-by或非blow-by。作者使用配備有過濾器的兒科人體模型，以和3種市面上的霧化器/壓縮器/面罩系統，放在距離臉部在0、2，和4 公分位置來霧化budesonide。以高效液相色譜法進行測定並記錄氣霧沉積在臉上、眼睛，和面具的百分比(％)。放在距離臉部0公分，以Pari, Respironics, 及和Salter系統吸入的質量，分別為5.3％，1.1％和3.5％。放在距離臉部4公分，吸入質量下降至1.8％，0.1％，及1.1％。臉部和眼部沉積有明顯變化。Pari系統壓縮機/霧化器流速低於Respironics和Salter，因此有較長的運作時間。作者的結論是，Pari系統在4公分時，比Respironics在0公分時提供了更多的藥物，因此建議在某些系統使用blow-by可得到適當的治療。

Dean Hess博士評論

Blow-by是一種霧化治療中常見的形式，使用時須將裝置遠離孩童的臉，它已被認為效用不佳而很少使用。原因在於有研究顯示距離臉部愈遠，氣霧提早沉降的量就愈多。Mansour和Smaldone的研究顯示在一些blow-by系統可提供適當的治療。他們的研究顯示若blow-by搭配適當的霧化系統，還是可以當做輸送藥物的有效方式。Restrepo 則指出，縱使有了上述研究結果，我們在使用面罩時還是應盡可能的將它與臉部貼緊，而不是使用blow-by。

第二篇文章是由Valentini與其同事所發表的“在困難脫離病人中，使用不同直徑的氣切管對膈肌作功和脫離指數的影響”。本研究的目的是確定使用不同的氣切管尺寸對膈肌作功和脫離指數的影響。10位氣管切開術和困難脫離的病人以隨機取樣使用2種不同直徑的氣切管，分別是8毫米和6.5毫米來進行T-piece 試驗。作者記錄了每分鐘膈肌壓力-時間變化、肺順應性和阻力、呼吸型態、膈肌張力-時間指數，和速率/潮氣容積比例。在體外模型中，使用2種不同直徑氣切管和氣管內管，測定流速-壓力之間的關係。使用一個較小直徑的會導致壓力-時間乘積和阻力的增加。使用更小的管徑其速率/潮氣量的比例也顯著更高。體外試驗測量值證實，較小口徑阻力較大；而相同口徑的氣切管和氣管內管則阻力相當。作者的結論是，對脫離呼吸器困難的氣切病人而言，氣切管的尺寸越小會使病人的呼吸肌肉負荷增加，因此正常皆使用較大口徑的氣切管。在體外研究顯示，在氣切管和氣管內管降低直徑和增加流量皆會相類似地使阻力增加。

Dean Hess博士評論

Valentini等人評估了不同氣切管的直徑如何影響膈肌的作功和脫離指數。他們發現，在使用氣切管困難脫離的病人中，減少氣切管的尺寸會增加負荷，因此正常皆使用較大直徑的氣切管。Epstein強調，這項研究提醒我們，當我們試圖要病人脫離機械通氣時，我們必須考慮到人工氣道的生理效應。

第三篇文章是由White等人所發表的“放置氣切管後的意外管路移除”。本研究的目的是分析置放氣切管的意外拔管，並實施問題改善策略。在長期急性照護醫院採用前瞻性收集數據並進行品質管理分析。在超過7個月的期間內，每1000氣管切開天數有4例發生意外拔管。意外拔管的相關因素，包括精神狀態的變化，分泌物增多，交接班時段。一系列介入措施實施之後，隨後的7個月期間的意外拔管的發生率顯著降低，約每1000氣管切開天數有3例。此外，未監督的，未報告和夜班意外拔管的數量均顯著減少。作者的結論是有介入措施可顯著降低氣切管意外拔管的發生率和相關的致病率。

Dean Hess博士評論

意外拔管是導致長期急性照護醫院使用氣切管的病人產生致病率和死亡率的原因之一。 White等人描述一項計畫的結果可減少問題的發生。他們發現，採取介入措施可顯著降低氣切管意外拔管的發生率和相關的致病率。Dong 和 Dunn在他們的評論表示這項研究提供了一個很好的例子，應用研究來改善品質。

第四篇文章是由Gros等人所發表的 “以氣囊漏氣測試做為預測拔管後喘鳴之個別變異性”。這項研究是以氣囊漏氣測試做為預測拔管後喘鳴之個別變異性，，其評估時機為在氣管內插管後及拔管前。這是一項前瞻性，非大學附設醫院的重症監護病房的臨床研究。氣囊漏氣測試是在氣管內插管後及拔管前進行，以評估其差異性。這項研究收集12個月的時間，有104位機械通氣的病人。拔管後喘鳴的發生率是6.7％。身材矮小的女性更常發生喘鳴。氣囊漏氣測試差異性的敏感性和特異性分別為86％和48％。作者在拔管前做氣囊漏氣測試，以130毫升的閾值作為預測拔管後喘鳴，測試的敏感度和特異性分別為86％和76％。作者的結論是氣管內插管後及拔管前立即作氣囊漏氣測試之個別變異性，不會提高標準拔管前的氣囊漏氣測試以預測拔管後喘鳴的準確性。此外，在我們的研究中，標準拔管前的氣囊漏氣測試也並非是拔管後喘鳴的良好測試。

Dean Hess博士評論

Gros等人以氣囊漏氣測試做為預測拔管後喘鳴個別變異性進行評估。他們評估氣管內插管後及拔管前立即做氣囊漏氣測試的差異。以標準的拔管前氣囊漏氣測試檢測拔管後喘鳴是沒有用的，使用不同的氣囊漏氣測試也不會改善。如同Argalious很好的討論到，也許好好地處理拔管後喘鳴比預測其發生會更好。

第五篇文章是由Borg等人所發表的”在綜合肺功能實驗室中採用可接受性和可重現性的肺功能測試準則”。此研究將臨床肺功能實驗室中的遵從度予以量化，並且觀察回饋與持續訓練對遵從度的影響。兩個地區醫院的肺功能實驗室加入此項研究。此實驗期間每個肺功能測試都被審視是否依循國際肺功能測試標準而達到可接受性和可重現性的準則。在整個研究過程中，其中一間肺功能實驗室提供審查結果的回饋與再訓練。附加地，在2006年更實施品質評分標準。另一間實驗室並沒有提供審查結果的回饋與再訓練。作者回顧了這5年的707個肺功能測試的過程。在第一次審查時，臨床呼吸研究室肺功能測試只有60%達到可接受度和可重現性標準。經由反覆的檢閱、回饋及執成評分而得到改善。作者的結論是審閱品質、回饋和執行測試評分標準應納入實驗保證品質計畫，以提高遵從可接受性和可重現性的國際性標準。

Dean Hess博士評論

這篇文章是由Borg等作者所提出在綜合肺功能實驗室中採用可接受性和可重現性的肺功能測試準則的量化遵從度。他們發現在第一次審查期間，臨床呼吸研究室肺功能測試只有60%達到可接受度和可重現性標準。但重要的是，他們發現規律性的審閱與給予回饋可以改善。

第六篇文章是由Bolzan等人發表的“容積-時間曲線圖:氣管內管氣囊的另類處置”。這篇前瞻性研究的目的，是比較以容積-時間曲線圖和小量閉塞容積來評估氣管內管氣囊壓力和氣囊充氣量的兩種方法。實驗是在剛經過冠狀動脈繞道手術後的病人中進行的。共分析了267位病人。手術後使用壓力控制持續性強迫通氣模式進行肺部通氣並依此進行通氣參數調整。當進入加護病房時，將氣囊完全放氣和再次充氣，這時氣囊充氣量的調整主要隨機選擇採用容積-時間曲線圖和小量閉塞容積的方法中的一種技術來判斷:。在每一次操作技術執行後，作者們測量了氣囊充氣量、氣囊壓力和機械通氣的吐氣潮氣容積。以容積-時間曲線圖明顯地在氣囊壓力和充氣量上比使用小量閉塞容積法來的低。在吐氣潮氣容積中兩個技術並沒有觀察到有明顯差異。然而，採用小量閉塞容積技術的受試者中有17%在容積-時間曲線圖可觀察到漏氣。作者們的結論在剛接受過冠狀動脈繞道手術的病人中觀察到，使用容積-時間曲線圖比最小閉塞容積技術可以得到較小的氣囊壓力和充氣量。

Dean Hess博士評論

這篇研究是由Bolzan等人共同提出，是比較以容積-時間曲線圖和小量閉塞容積來評估氣管內管氣囊壓力和氣囊充氣量的兩種方法。容積-時間曲線圖技術明顯的比小量閉塞容積的方法有較低的氣囊壓力和充氣量。然而，這個研究並沒有強調一個事實，那就是這兩種方法因氣囊壓力過低可能導致微量細小物質吸入。

第七篇文章是由Guérin 等人所發表的” 比較使用兩種食道壓力絕對值校正方法在加護病房急性低血氧呼吸衰竭呼吸器使用的病人”。這個研究的目標是比較兩種校正絕對食道壓力測量值根據經肺壓與建議的吐氣末正壓值。作者們前瞻性的收集了42位在ICU中因各種不同原因導致急性缺氧性呼吸衰竭，並且接受機械通氣的病人。食道壓力在吐氣末正壓和吐氣至零點時測量。比較兩種食道壓力偵測的方法，其中一種是Talmor所描述的方法，另一種則是基於呼吸系統的放鬆容積。理論上所謂放鬆容積模式是較所有受測者施以不變的5 cm H₂O值更符合生理上的基礎校正因子。作者們發現以呼吸系統的放鬆容積來當絕對食道壓力測量值的參照比不變值較符合病人生理上的背景。

Dean Hess博士評論

對ARDS病人而言，依據吐氣末的經肺壓力來設定PEEP可能會有較好。Guérin和Richard等作者比較2個校正食道壓力絕對值的方法。他們發現發現以呼吸系統的放鬆容積來當絕對食道壓力測量值的參照比5 cm H₂O不變值較符合病人生理上的背景。

第八篇文章是由Palazzo等人發表的“在第一型骨髓細胞的可溶性驅動接受器用於當呼吸器併發肺炎(VAP)的診斷指標”。這個研究針對臨床上疑似呼吸器併發肺炎病人以支氣管鏡來獲得支氣管肺泡的沖洗液和吐氣的濃縮標本，去判定第一型骨髓細胞的可溶性驅動接受器，sTREM-1，在此兩種檢體的濃度值，和以支氣管肺泡沖洗液的定量培養結果比較，而將病人分為有VAP和無VAP。這是由2009年3月至2010年5月在Harborview醫學中心，病人住院於創傷外科、心臟內科、燒燙傷、神經外科加護病房的觀察性研究。收集45位疑似VAP的病人其支氣管肺泡的沖洗液和吐氣的濃縮標本。疑似VAP時即執行支氣管鏡檢查。根據支氣管肺泡的沖洗液的定量培養來診斷VAP。在支氣管肺泡的沖洗液和吐氣濃縮標本中sTREM-1的濃度無法與VAP的狀態相關聯。當已由支氣管肺泡的沖洗液的定量培養來判定為VAP有無的病人，如改以sTREM-1的濃度則無法做相同的區別。作者們的結論是，當使用直接的支氣管鏡檢定量培養標本做為比較標準時，經由吐氣濃縮物和支氣管肺泡的沖洗議中的sTREM-1濃度值無法有效分類病人有無VAP。

Dean Hess博士評論

Palazzo和同事們對疑似VAP的病人使用支氣管鏡來獲得支氣管肺泡的沖洗液和吐氣濃縮標本，去評估第一型骨髓細胞的可溶性驅動接受器在此兩種標本充的濃度值的實用性。可惜的是，當使用直接的支氣管鏡檢定量培養標本做為比較標準時，經由吐氣濃縮物和支氣管肺泡的沖洗議中的sTREM-1濃度值無法有效分類病人有無VAP。

第九篇文章是由Vidotto與其同事所發表的“接受非緊急顱內手術後病人的拔管失敗危險因子分析”。這篇研究的目的是在非緊急性顱內手術的病人中，找出可能可以預測拔管失敗的因素。這是一篇前瞻觀察性世代研究。此研究這收集了317位因腫瘤、動脈瘤，和動靜脈畸形而接受非緊急顱內手術的病人。作者進了手術前評估，並且持續追蹤是否有拔管失敗的情形，直到死亡或出院為止。317位病人中有8.2%的病人於手術後拔管失敗。根據以下的參數做多變量分析:拔管時的意識狀態、拔管前呼吸器使用的時間、性別和手術時使用mannitol的藥物。由多變量分析中發現拔管時的意識不清為拔管失敗的重要參數，接下來是性別中的女性。作者們的結論是，主要接受顱內手術的病人中，在低指數的意識狀態和性別為女性者需考慮拔管失敗的風險。

Dean Hess博士評論

Vidotto和同事們所進行的研究的目的，是在非緊急性顱內手術的病人中，找出可能可以預測拔管失敗的因素。以多變量分析後得知，最重要的拔管失敗參數是病人拔管時的意識程度和女性性別。

第十篇文章是由Menzella等人所發表的“呼吸衰竭在慢性阻塞性肺病的診斷準確性和處置的臨床查核。研究目的是評估呼吸衰竭在慢性阻塞性肺病的診斷和處置的適當性。這是一個從2007年1月至2008年6月出院摘要顯示慢性阻塞性肺病病人因呼吸衰竭住院的回顧性分析研究。使用臨床查核工具，主要終點是呼吸衰竭診斷的準確性。次要終點是死亡、再住院率、住院天數、長期氧氣治療處方的準確性和治療處置與2008年GOLD指引的一致性。作者研究了130位病人。有91％的病人被進行動脈血液氣體分析，其中81％的病人在入院時被發現PaO₂ < 60 mm Hg，在這些病人，有55％的病人儘管PaO₂ < 60 mm Hg也沒有呼吸衰竭的診斷。在PaO₂ ³ 60 mm Hg的19％病人，其中有33％接受了不正確的呼吸衰竭的診斷。儘管血液氣體分析結果已符合，那55％呼吸衰竭的診斷沒有被提到的病人在出院時仍然未見被診斷。死亡率最高的疾病被發現在內科部門。在90天內再住院率是20％。有76％的病人住院期間有遵從GOLD指引來治療。27位病人中有24位病人的 PaO₂ < 55 mm Hg，但只有41％的病人在出院時醫囑要長期氧氣治療。作者的結論是大約有一半的病人在診斷呼吸衰竭和動脈血液氣體分析值之間的一致性是不夠的。然而，在次要終點，遵從治療指引和長期氧氣治療處方表現不錯。

Dean Hess博士評論

Menzella等評估呼吸衰竭在慢性阻塞性肺病的診斷和處置的適當性。大約有一半的病人在診斷呼吸衰竭和動脈血液氣體分析值之間的一致性是不夠的。然而，遵從治療指引和長期氧氣治療處方表現不錯。在90天內再住院率是20％左右。

讓我簡單地談談本月剩下的原創性研究論文。在灌洗誘導的肺損傷模型，唐等人評估了肺泡死腔對於以修正後的氮氣wash-out/wash-in方法來測量呼氣末肺容積的準確性的影響。他們發現一個在高PEEP值下系統性低估了肺容積測量，可能是肺泡過度膨脹造成的死腔增加所導致。李承晚和他的同事們評估了在青少年同儕領袖施行的同儕領導的哮喘自我管理計劃。同儕領導的哮喘自我管理計劃被實施得很成功且廣為青少年學習者接受。由於此計畫也改善在同儕領導者哮喘的成果。 Tavilani等人評估在慢性阻塞性肺疾病、吸煙者和非吸煙者的氧化壓力。他們發現，在慢性阻塞性肺疾病和吸煙者的血漿中總抗氧化能力降低。不過，在慢性阻塞性肺疾病病人中沒有發現肺功能和抗氧化系統的狀態之間的關係。Georgiopoulou等人評估了心肺復健對慢性阻塞性肺疾病病人的心率恢復的影響。他們發現，在慢性阻塞性肺疾病穩定者，以運動為基礎的復健改善心率恢復，顯示有一定程度減弱自主性失能。復健也改善運動和肌肉的氧化能力。Hou和他的同事們進行了一個5年的研究，以評估阻塞性睡眠呼吸暫停－低通氣症候群合併懸雍垂腭咽成形術和中線舌切除的治療。在第6個月，79％的受試者被列為有手術療效，其餘為有顯著療效或有效的。在第 5年，21％的受試者被列為有手術療效，74％有顯著療效，其餘為無療效。

這個月的個案報告主題是在結核性多囊性肺疾病的長期高頻振盪通氣。我們的教學案例是沙丁胺醇和乳酸性酸中毒的處理，中心靜脈導管置放和中心靜脈血氧飽和度監測的挑戰，和因輸血相關的急性肺損傷導致鐮狀細胞病病人的嚴重的呼吸困難。

以上是2012年12月份的呼吸照護期刊的中文網播，由劉金蓉總技師負責播音，感謝王彩鶴及蕭琬云呼吸治療師的協助翻譯，彭逸豪呼吸治療師修稿、朱家成技術主任審稿。如想進一步了解原文內容或是過去議題，請上美國呼吸照護期刊網站，www.rcjournal.com，您也可以由網路上訂閱，自動收到未來的網路廣播議題，謝謝您的參與，再見。