2012年4月5日 星期四

2012年4月份美國呼吸照護期刊的中文網播-繁體中文版

您好,我是劉金蓉呼吸治療師,為您進行2012年4月份美國呼吸照護期刊的中文網播。每篇文摘後,雜誌主編Dean Hess博士有摘要講評。

第一篇文摘是由Chatburn等人所發表的“決定機械通氣分類法的基礎”。本研究的目的是確定利害關係人對於已發表的機械通氣模式之架構是否足夠熟悉到建立基本共識 。本研究假說是:對於10個通氣模式的基本架構有一致性看法;利害關係人對於基本架構一致性的看法受到其專業訓練背景和專業活動的影響; 一致性的看法受到架構間的影響。
這是利用網路工具,對2,994名醫師、呼吸治療師、護理師、工程師,以及其他與機械通氣相關的人員所做的調查。回應率為15%。受訪者中有55%是呼吸治療師,35%是醫師,3%是護理師,1%是工程師,其他專業人員則佔5%。對於10個架構有82%一致性。呼吸治療師,表現出一致性的程度最高。數據經分組後觀察到,一致性看法在專業活動項目沒有顯著性的差異。受到問卷調查問題影響,反而使一致性看法有顯著差異。作者總結說,調查結果顯示,回覆者對於早先發表的通氣架構熟悉或遵從。

Dean Hess博士評論是
機械通氣歷經30多年的演變,造成通氣模式名稱五花八門。 Chatburn等人調查了醫療,教育及商業各領域,確定利害關係人對於已發表的機械通氣模式之架構是否足夠熟悉到建立基本共識。他們發現,回覆者對於早先發表的呼吸器分類架構熟悉或遵從。在他的社評中,Adams認為由於產業界不斷發展出新的通氣模式,因此尋求有關模式命名方式的共識是很困難的。他建議的解決辦法是教育,藉此確保臨床人員能夠熟悉他們自己單位中所使用的呼吸器及模式。

第二篇文摘是由Bassani等人所發表的 “評估新生兒自動充氣甦醒器通氣時之吸氣尖峰壓,潮氣量及通氣頻率”。這項研究的目的是評估新生兒甦醒器可能存在高變異性的原因,並評估做為新生兒復甦時的參考值數據的適當性。這是一個實驗研究,在此項研究中,有172名在新生兒加護單位工作的專業人員,使用5種不同的方式,即用10支、5支、4支、3支與2支手指,以手動方式擠壓連接於測試肺的自動充氣甦醒器。
比較了壓擠的吸氣尖峰壓、潮氣量,通氣頻率等數值,以不同操作方式及專業背景來獲得重複測量值的變異數分析。操作技術明顯會影響吸氣尖峰壓和潮氣量,使用更多的手指來壓擠通氣可得到更高的數值。物理治療師往往提供更高的容量和較低的頻率。作者觀察到在所有研究中高變異性參數不足的。多數的志願者在通氣頻率不足的情形下壓擠過高的壓力和容積。作者的結論是:壓擠的數值似乎取決於操作者個別性和專業背景的不同,以及多少手指壓擠在甦醒器上。

Dean Hess博士評論是
雖然自動充氣式甦醒器在醫院中被廣泛使用,但壓擠的參數變異性高,可能會導致通氣過低或肺損傷。在Bassani等人研究的目的是評估新生兒甦醒器可能存在高變異性的原因,並評估做為新生兒復甦時的參考值數據的適當性。他們發現無論操作技術和專業背景其發生不適當的壓擠參數的情形況仍然很高。壓擠的數值似乎取決於操作者個別性和專業背景的不同,以及多少手指壓擠在甦醒器上。正如Deakins所指出的,重要的是必須了解裝備,包括它的屬性和限制,及如何在緊急狀況下使用。

第三篇文摘是由McKeown 和Serreqi所做的實驗室研究“改良的高頻振盪器管路加熱的吐氣過濾器來防止傳染病病原體傳播”。作者改良一個高頻振盪器的管路,包括一個加熱的吐氣過濾器,減少了因冷凝後水的積聚而須每日更換過濾器的需要性。此研究的目的是在確定以替代的過濾器是否在臨床上會重大改變其傳送的潮氣量或振幅的變化。他們使用5種不同類型的過濾器在6個病人設定情境來測量潮氣量和振幅。過濾器的效能是通過獨立實驗室的測試,而呼氣阻力的測量則是在併用加濕器一段時間後。臨床上重要的潮氣量閾值是建立在一些共識上的限制,也就是確認使用修改後的管路不會導致潮氣量的改變。
臨床上重要的振幅閾值也如同最低限制的共識,使用2個不同類型過濾器會使振幅值可能不同。替代的過濾器其過濾效能不會受影響。替代的過濾器其吐氣阻力不變,但原廠的過濾器在使用48小時後吐氣阻力增加近一倍。作者的結論是:改良的管路併用加熱的吐氣過濾器不影響潮氣量,且過濾材質不受振盪影響。振幅在某些狀況下會有變化。

Dean Hess博士評論是
高頻振盪通氣的管路脫落對病人和照顧者都是一個風險。McKeown et al等人改良一個包括加熱的吐氣過濾器的管路,來確認假如使用過濾器是否在臨床上會重大改變其傳送的潮氣量或振幅的變化。他們發現改良一個包括加熱的吐氣過濾器的管路,不會影響潮氣量,且過濾器不受振盪影響。然而,振幅在某些狀況下會有變化。在他的文章中,Berlinski適當的指出此體外(in vitro)實驗研究的限制。不過,他也指出減少醫護人員的環境暴露風險的重要性。

第四篇文摘是由Wolken等人所發表的“在內科加護病房中使用持續監測系統監視床頭抬高的觀察性研究”。此研究的假設是使用配備有聽覺警報聲響和視覺警號的持續監視系統,在床頭升高的角度小於30度時發出警報聲,可以提升臨床人員執行床頭抬高的遵從性達15%。在24床內科加護病房中的16床,床頭抬高在中央監視站持續被監測和紀錄且在床邊顯示。每天2次不定時的人為床邊檢查。在6.5個月期間有31%的病床執行抬高床頭角度,其中使用呼吸器天數佔24%。持續監測7720個小時中,其中5542個小時的數據是由床邊監測儀獲得,2178個小時是中央系統監測的數據。床頭抬高大於30度的執行率在有床邊監測儀顯示時為76%,在沒有床邊監測儀顯示時為61%。作者們的結論是即時性監控床頭抬高是可行的,配合聽覺警報和視覺警號,可以提高床頭抬高大於30度的執行。

Dean Hess博士評論是
提高床頭抬高大於30度可以減少病人因呼吸器使用所引發的肺炎(VAP)。然而,執行率是很難持續監測的。Wolken等人設計一個靈敏的系統監測床頭,若床頭小於30度便有自動聽覺警報和視覺警號提醒。他們發現搭配自動聽覺警報和視覺警號,持續的監控床頭是否抬高大於30是可以執行的。正如Harbrecht所指出的,我們不知道如此做是否能夠降低VAP的發生率。若真的可以,則它將是一項減少呼吸器併發症的相對簡單的方法。

第五篇文摘是由Passos等人所發表的”巴西的三級大學附設醫院傳染疾病移動式照護診所中, AIDS病人引發感染發炎的功能性呼吸參數評估”。作者們進行前瞻性橫斷面研究來評估在傳染疾病移動式照護診所中AIDS病人的肺功能。共監測了73位病人的最大吸氣和吐氣壓力,及54位病人使用肺量計評估。此研究還評估了臨床的、人口統計學上的和實驗室的數據。男性和女性愛滋病的平均感染時間差不多,平均使用抗逆轉錄病毒藥物治療的時間,女性病人約8.5年,男性病人為7.7年。
分別在48%的病人有正常的最大吸氣壓力和66%的病人有正常的吐氣壓力。在測試期間,最大吐氣量低於預測值的病人有使用tenofovir,也有咳嗽的表現。肌酸激酶的提高和長期使用抗逆轉錄病毒藥物治療有關。26%的病人的FVC下降、FVC和高或中度的心血管風險及聽診時呼吸音降低有關。FEV1明顯下降和長時期抽菸及高或間歇的心血管風險的病人有關。
長時期抽菸的病人FEV1/FVC比值下降。作者們的結論是,愛滋病毒感染病人在他們研究的報告中最大呼吸壓及肺量計參數降低。他們建議實施肺功能測試應加入AIDS病人醫療治療中的一部分。

Dean Hess博士評論是
HIV感染病人的肺功能同十有肺部通氣參數降低。Passos等人評估愛滋病人的肺功能。他們發現愛滋病人的最大呼吸壓與肺量計的參數降低。他們推測呼吸肌肉功能降低可能由很多的原因引發,而吸菸是造成不正常氣道功能的原因。作者們建議肺功能的測試應該納入照顧愛滋病人的一部分。

第六篇文摘是由Yohannes等人所發表的“焦慮、沮喪和生活品質在成年囊性纖維化病人的關係”。作者們調查成年囊性纖維化病人其焦慮和沮喪的發生率和因素,包括生活品質。有121位成年囊性纖維化門診病人。加入研究的病人自行完成醫院焦慮、沮喪評分表和囊性纖維化生活品質問卷。社會-人口數據和肺功能從醫療記錄獲得。有33%的病人被診斷有焦慮症狀,17%有沮喪的症狀。沮喪因素會傷害到生活品質及使肺功能下降。焦慮和人際關係困難及胸部症狀嚴重度有關。身體機能、社會功能、治療議題、胸部症狀、情緒功能、未來的關注、人際關係、身體形象、未來職涯的關注等等與焦慮和沮喪有很大的關聯。作者們的結論是,焦慮和沮喪會出現在成年囊性纖維化病人,例行做焦慮和沮喪症狀的篩檢是值得推行的。

Dean Hess博士評論是
焦慮和沮喪對成年囊性纖維化病人的生活品質衝擊是未知的。Yohannes等人評估成年囊性纖維化病人在焦慮和沮喪的發生率和相關因素。他們發現焦慮和沮喪是常見於成年囊性纖維化病人,它們與生活品質較差、肺功能降低、身體功能變差和胸部症狀嚴重度有關。他們建議例行做焦慮和沮喪症狀的篩檢是值得推行的。

第七篇文摘是由Kosciuch等人所發表的”氣喘和慢性阻塞性肺疾病其氣道壁重塑的比較:細胞切片的檢查”。這個研究的目的是由氣喘和COPD病人的細胞切片來比較其基底膜厚度和上皮細胞的損壞。這個研究中有氣喘病人20位,COPD病人12位,這些病人在加入研究前至少3個月沒有接受類皮質固醇治療。病人的特性主要根據臨床評估結果、皮膚過敏測試、肺功能測試和乙烯二膽鹼支氣管激發測試。
所有的病人經由支氣管鏡使用鑷子抓取支氣管壁黏膜。光學顯微鏡和半自動軟體以蘇木紫-伊紅染色切片偵測基底膜厚度。由兩位病理學專家對於剝蝕和黏膜上皮損傷個別進行評估。氣喘病人組的平均基底膜厚度為12.5微米,COPD病人組的平均基底膜厚度為7.8微米。在氣喘病人組基底膜受損的上皮內襯的長度總體比例為45%,在COPD組為47%。兩組之間在全部和部分上皮損傷上並沒有不同。作者的結論是,基底膜厚度可能是一項有助於鑑別診斷氣喘和COPD病人的病理組織學參數。

Dean Hess博士評論是
眾所皆知,氣道壁重塑不僅影響罹患氣喘的病人,也會影響COPD病人。一些研究顯示,基底膜增厚和支氣管上皮細胞的破壞,在慢性阻塞性肺病病人也發現的到。Kosciuch等人所提出的研究目的是由氣喘和COPD病人的細胞切片來比較其基底膜厚度和上皮細胞的損壞。他們發現,基底膜厚度可能是一項有助於鑑別診斷氣喘和COPD病人的病理組織學參數,反而是上皮細胞損傷的程度和形態無法來做區別。

第八篇文摘是由Kotti等人所發表的“氣道過度反應併有阻塞性肺功能指標和FEV1大於90%的預測值的相關性 “。作者回溯了4年期間的肺功能測試數據資料庫。他們依據FEV1 > 90%預測值和FEV1/FVC低於正常下限當作技術上合適的肺活量檢測的百分之95信賴區間之數據皆納入研究中。檢測的臨床適應症先被找出。作者依據使用過支氣管擴張劑後的反應、肺容積,和乙酰甲膽鹼激發試驗的結果來檢視病人是否有氣道過度反應的證據。
比較進行於有症狀與無症狀個體之間及FEV1值小於或大於100%的預測值。總共有280個測試進行了分析。在他們的臨床評估中,69%的病人有吸入支氣管擴張劑後肺活量記錄,23%有肺容積記錄,11%完成了乙酰甲膽鹼激發試驗。 193名有症狀的病人和87名無症狀病人被認為有肺量計測試的適應症。接近28%吸入支氣管擴張後試驗和18%總體組的病人中達到氣道高度反應的標準。氣道高度反應在有症狀和無症狀組病人之間無顯著差異。比起FEV1  100%的病人,75%的有氣道高度反應病人會有FEV1 <100%。作者的結論是,正常FEV 1> 90%預測值併有阻塞性指數可能不代表一種正常的生理變異,如同18%的病人被發現有潛在的氣道高度反應。

Dean Hess博士評論是
現今公佈的肺量計指引建議一個升高的FVC和FEV1>100%預測值併有阻塞性比例,可能代表了一種生理變異。有關這項發現是否能有症狀病人氣道阻塞的指標,目前的證據還很微弱。 Kotti等人將有症狀與無症狀病人和FEV1值小於或大於100%預測值病人做比較。他們發現,FEV1> 90%預測值併有阻塞性指數可能並不代表是一種正常的生理變異,如同28%的病人被發現有潛在的氣道高度反應。這裡建議即使FEV 1> 90%的預測值,臨床醫生對於有症狀的病人仍應評估其氣道高度反應性。

第九篇文摘是由Da Silva等人所發表的”在接受治療的肥胖青少年的運動引起的支氣管痙攣等促炎和抗炎脂肪因子的角色”。本研究的目的是在評估促炎和抗炎脂肪因子,在長期多重治療後因運動誘發支氣管痙攣的肥胖青少年的角色。這項研究收集了35青春期後期的肥胖青少年,其中包括20名非運動引起的支氣管痙攣病人,和15個因為運動引起的支氣管痙攣的非運動誘發支氣管痙攣病人。
身體成分測定用體積描記法,內臟脂肪用超音波分析。對於脂聯素(adiponectin)和瘦素(leptin) 的血清值進行分析。根據美國胸腔協會的標準來進行評估運動引起的支氣管痙攣和肺功能。招募已有1年包括減重、持續藥物、營養、運動和心理層面等多重治療的病人。兩組病人治療後在體型和肺功能變數有顯著改善。而且在治療後也減少了肥胖青少年運動誘發支氣管痙攣的發生。治療後脂聯素血清值增加,而瘦素血清值減少。
此外,在基準值為低的FEV1值時是運動引起的支氣管痙攣發生相關的危險因素,以及在治療後,體型和最大氧氣消耗量值的變化的相關性就如同脂聯素的血清值。作者的結論是,1年的多重治療減少了肥胖青少年因運動引起的支氣管痙攣頻率,且同時可增加肺功能和改善促炎和抗炎脂聯素。

Dean Hess博士評論是
最近的研究證明,在肥胖的青少年中,因運動而誘發支氣管痙攣的盛行率較高。Da Silva等人的研究目的是評估長期多重治療後有運動誘發支氣管痙攣的肥胖青少年其促炎和抗炎脂聯素的角色。他們發現,1年的多重治療減少肥胖青少年運動引起的支氣管痙攣的頻率,且同時可增加肺功能和改善了促炎和抗炎脂聯素。

本月最後一篇原著研究論文由Caviedes等人所發表的“在COPD病人中,通氣不足是COPD病人運動時的一項限制因素”。本研究的目的是評估慢性阻塞性肺病病人在通氣不足時對運動能力的影響。這是對35位嚴重程度不同的慢性阻塞性肺病病人進行心肺壓力測試的前瞻性研究。通氣不足可以由每分鐘通氣量和二氧化碳產生的關係來呈現。它對於最大耗氧量,功率,和通氣閾值的影響進行評估。對於替代心臟功能的參數,例如氧脈衝和循環功率,進行了評估。停止心肺壓力測試是發生每分鐘通氣量升高和呼吸儲備量明顯減少引起了呼吸困難時。嚴重的增加二氧化碳產生量,最大耗氧量減少,和功率的降低被呈現。有28位病人呈現動態通氣過度擴張。線性回歸顯示最大耗氧量減少2%,2.6%在功率,1%在氧脈衝,和每一單位增值是以每分鐘通氣量和二氧化碳產聲量的關係有322.7循環功率單位。作者總結認為,通氣不足與慢性阻塞性肺病病人的運動能力減少是有相關聯的。

Dean Hess博士評論是
通氣不足下增加通氣需求,代表著死腔增加,呼吸控制不規律,和乳酸臨界點早期到臨。合併呼氣流量限制更強化動態通氣過度膨脹,這也可能限制了運動能力。由Caviedes等人研究的目的是評估通氣不足下,對於慢性阻塞性肺病病人的運動能力的影響。他們發現,通氣不足對於慢性阻塞性肺病病人的運動能力下降是有關聯的,並且建議在評估運動受限病人族群時應包括這個參數,對於了解其病理生理提供一個有意義的貢獻。

這個月,我們發表2011年的年度回顧主題為長期氧療、肺部復原、呼吸道處置、急性肺損傷、教育和管理。另一個回顧性演講是急性呼吸窘迫症候群的影像。我們還發表了霧氣輸送設備選擇的臨床作業指引。這個月的病例報告有Pierre-Robin症候群的經皮擴張氣管切開術、因阿紮胞苷(azacitidine)引發的嗜酸性球肺炎、由影像和生理學評估來更清楚說明咽喉點(choke-point)生理學、肺泡內的氣-液界面,以及因為急性氣管阻塞而在床邊緊急使用體外膜氧合的病例。本月的教學案例是敘述一名罹患單側肺水腫的87歲女性。

以上是2012年4月份的呼吸照護期刊的中文網播,由劉金蓉呼吸治療師負責播音,感謝王彩鶴、蕭琬云及鄒亞紘呼吸治療師的協助翻譯,彭逸豪呼吸治療師修稿、朱家成呼吸治療師審稿。如想進一步了解原文內容或是過去議題,請上美國呼吸照護期刊網站,www.rcjournal.com,您也可以由網路上訂閱,自動收到未來的網路廣播議題,謝謝您的參與,再見。

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