2012年5月份美國呼吸照護期刊中文網播-繁體中文

您好，我是劉金蓉呼吸治療師，為您進行2012年5月份美國呼吸照護期刊的中文網播。每篇文摘後，雜誌主編Dean Hess博士有摘要講評。

第一篇文摘是由Arroliga和其同事所發表的 “減少呼吸器相關肺炎: 一多學科研究”。他們對四個在成人加護病房中被插管且使用侵襲性機械通氣的病人們進行了回溯性世代研究。他們在2007年四月實施使用呼吸器病人組合式醫療照護(ventilator bundle)，於2008年報告了呼吸器相關肺炎的發生率和在2009年由呼吸治療師執行口腔照護後的呼吸器相關肺炎的發生率。結果顯示確實減少了此2年期間的呼吸器相關肺炎發生率。 在研究期間，有2588個病人在成人加護病房裡接受侵襲性機械通氣，在2008年期間的呼吸器相關肺炎發生率是每1000呼吸器天數中有4.3，而2009的發生率為每1000呼吸器天數中有1.2。抗生素天數在2009年比起2008年相對較少。平均停留在加護病房的天數沒變，而在2009年的住院天數則是減少的。住院死亡率在兩個年份之間沒有差別。在研究期間遵守ventilator bundle為92%以上，但在呼吸治療師負責口腔照護後，遵守口腔照護由33%改善到97%。作者們的結論認為，VAP發生率的減少與呼吸治療師對接受侵襲性機械通氣的病人執行口腔照護是有所關聯的。

Dean Hess博士評論是

呼吸器相關肺炎的預防在近幾年頗受矚目。Arroliga等人評估由呼吸治療師執行口腔照護的影響，發現在呼吸治療師負責執行口腔照護後確實減少呼吸器相關肺炎的發生率。 如Sandrock在他的評論中指出的，這研究突顯出團隊整合照護對於改善病人結果的重要性。這同時也凸顯了呼吸治療師在預防呼吸器相關肺炎中的角色。呼吸治療師和護理師們共同合作來執行VAP bundle以降低VAP發生率為目標是很重要的。

第二篇文摘是由Oto等人所發表的 “臨床上在氣管內管使用48小時後才以自動管路補償來降低吸氣功的潛在不適當”他們收集了20位患有嚴重疾病且需要機械通氣超過48小時的病人。在拔管後他們收集使用過的氣管內管，並以風箱式肺模型模擬自主呼吸來測量經由氣管內管的壓力-時間乘積的阻力，其肺模型的設定參數為每分鐘呼吸次數10次，吸氣時間1.0秒，及潮氣容積分別設在300 mL、500 mL和700 mL。呼吸器被設定自動管路補償功能100%合併有吐氣末陽壓5 cm H2O及吸入氧氣濃度21%。流速和氣道壓力在氣管內管的兩端被記錄，且由氣管內管遠端所測的壓力-時間乘積予以分析。壓力-時間乘積因管路補償時增加潮氣容積而增加。即使設定100%管路補償，呼吸器也無法對因氣管內管所造成的阻力做完全地補償。以使用過的氣管內管和新的比較，其尖峰流速和尖峰氣道壓力較低，壓力-時間乘積比較大。作者提出結論，自動管路補償不會對因氣管內管所造成的呼吸作功做必然的補償。氣管內管結構改變和支氣管分泌物會增加阻力，並且減少對於增加呼吸功所做補償的能力。

Dean Hess博士評論是

自動管路補償是使用來克服氣管內管流速衍生的阻力作功。然而，氣管內管的內部阻力可因氣道分泌物或管路變形而增加。Oto等人評估使用機械通氣超過48小時的嚴重疾病病人其氣管內管在使用管路補償功能的效果。他們發現管路結構改變和氣道分泌物會增加阻力，因而降低對增加的呼吸功所作補償的能力。這些結果與其他研究發現一致，顯示了自動管路補償可能不會改善自發性呼吸訓練的耐受力。如L’Her在他的評論中所描寫的，管路補償是安全的，但它的使用仍存有爭議。

第三篇文摘是由Cabrini和其同事所發表的“由病人觀點來看非侵襲性呼吸器使用在非加護單位:一篇前導性研究”。他們前瞻性地訪問病人因急性呼吸衰竭成功地在非加護單位使用非侵襲性呼吸器。病人是在非侵襲性呼吸器使用後的24到48小時內接受訪談。研究排除的標準為使用非侵襲性呼吸器失敗、病人無法勝任或不願參與此研究、病人被轉送加護病房。45例病人被納入此研究中。只有20%病人參與非侵襲性呼吸器一開始的設定參數，超過40%報告他們並未參與非侵襲性呼吸器治療的討論，80%報告他們從未被徵詢去嘗試另一種介面。所有病人都知道如何求救，但只有四分之一的病人被訓練如何移除面罩，且有22%報告在有需要移除面罩時無法予以完全移除。一半的病人報告在有需要幫助時可以立即獲得幫助，但15%病人則等待超過3分鐘。所有病人都都有併發症產生，且18%報告使用非侵襲性呼吸器時對呼吸更糟。作者對此提出結論，病人報告只有低程度參與在一開始的非侵襲性呼吸器治療的設定，並且對於照護人員的溝通滿意度是低的，及在緊急狀況不是很安全。

Dean Hess博士評論是

雖然針對病人因急性呼吸衰竭在非加護病房逐漸增加地使用非侵襲性呼吸器，但它並未有深入地探討在非加護病房的成功和失敗危險因素，及病人安全觀點。Cabrini等人前瞻性評估非加護病房的病人使用非侵襲性呼吸器，病人報告只有低程度參與在一開始的非侵襲性呼吸器治療的設定，並且對於照護人員的溝通滿意度是低的，及在緊急狀況不是很安全。在他們的評論中，Kacmarek 和 Villar強調了在加護病房以外使用非侵襲性呼吸器時，選擇病人的重要性。

第四篇文摘是由Kacmarek和其同事所發表的”調查呼吸治療部門的主管關於呼吸治療學生和執業呼吸治療師未來教育和資格認證”。此調查報告主要對象為呼吸治療部門的主管。在前導性研究和問卷重整後，在美國呼吸照護協會(AARC)認可下由其2010年五月會員名單中選定2368位標示為呼吸治療部門主管，以一個網路左操作的方式調查。而總共收到663份有效問卷。而平均來看，在調查的醫院中空缺率是只有0.81是專任的。在第二次超越2015年會議中提出的66 項實習學生和執業呼吸治療師的核心能力，其中90%對於其中42項表示同意，50~90%對於其中19項表示同意，小於50%對於其中5項表示同意。而主管們對於畢業學生的就業學歷沒有共識，有36.8%的主管偏好大學或是碩士，36.7%是偏好專科，而有176位(佔26.55%)是沒有任何偏好的。而有41.8%回覆者指出必須擁有呼吸治療學士或是碩士才有資格考取證照來提供呼吸照護。而調查指出，81.2%的主管覺得在2015年以後，具有RRT資格的人才能夠執業。作者的結論指出，對於實習學生和執業呼吸治療師須具備66項核心能力有良好的共識，而執業資格應以RRT為基本要求。

Dean Hess博士評論是

Kacmarek等人調查調查呼吸治療部門的主管關於呼吸治療學生和執業呼吸治療師未來教育和資格認證。對於實習學生和執業呼吸治療師須具備的核心能力有良好的共識，而執業資格應以RRT為基本要求。有同樣數量的主管們對於畢業學生的就業學歷分別喜愛大學或專科。而這些發現在美國呼吸照護協會所主辦的超越2015年會議中是非常重要的。

第五篇文摘是由Urbano等人所發表的”高流速氧氣治療: 在兒童氣道模型的壓力分析。”此為一項體外試驗。以一個高流速氧氣治療系統分別連接三種介面-鼻導管、鼻面罩和口鼻面罩於兩種兒童假人-嬰兒和新生兒。分別在管路、氣道和咽喉測量以流速是5、10、15、20 L/min所產生的壓力。此試驗分別在嘴巴有漏氣與沒有漏氣狀況下執行。 在不同的介面下所產生的壓力是非常類似的。被記錄到的最高壓力值是經由鼻導管或是鼻面罩時，以流速為20 L/min所產生的4 cm H2O壓力。當假人的嘴巴保持張開時，則無法在氣道和咽喉偵測到壓力。作者結論是以高流速氧氣治療系統於實驗兒童模型中會產生低程度的持續氣道正壓，即使是使用很高的流速。

Dean Hess博士評論是

高流速氧氣治療和它在氣道中產生壓力的機轉尚未被研究過。 Urbano等人研究的目的是分析高流速氧氣治療系統在體外實驗環境下經由模擬兒童氣道所產生的壓力。高流速氧氣治療系統只有在實驗兒童模型中會產生低程度的持續氣道正壓，即使是使用很高的流速。線性回歸分析顯示在咽喉與氣道對於流量與壓力的測量有相似的關聯性。最高壓力被記錄到是在流速為20 L/min 時壓力值為4 cm H2O。當假人的嘴巴保持張開時，則無法在氣道和咽喉偵測到壓力。

第六篇文摘是由Chen等人所發表的“在長期機械通氣的病人，運動訓練對於肺部機械及功能狀態的影響”。在呼吸照護中心有27個長期機械通氣的病人被分為運動訓練組和控制組，而運動計畫包括10次運動訓練。對於肺部機械和生理功能狀態也會進行研究前及研究後的測量。而呼吸照護中心住院結果包括使用機械通氣的天數、住院天數、脫離率和死亡率。運動訓練組在訓練後，在潮氣容積和呼吸淺快指數有明顯的改善。除了呼吸次數以外，控制組中沒有顯著的改變。兩組在研究期間的功能性狀態都有顯著的改善。作者結論是長期機械通氣的病人在運動訓練後，對於在肺部機械和功能狀態上被證明是有明顯改善。

Dean Hess博士評論是

長期機械通氣的病人功能性狀態和臨床結果，常受限於病人的耐受性和肺部力學不佳，而這又常源始於疾病或長期臥床的結果。Chen等人評估長期機械通氣病人執行運動訓練後，在肺部機械力學、生理功能狀態和住院的預後的影響。他們發現在呼吸照護中心裡的長期機械通氣病人在運動訓練後，對於在肺部機械和功能狀態上被證明是有明顯改善。

第七篇文摘是由Toussaint與他的同事所發表的 “在可攜式肺內叩擊通氣設備的設定參數對於肺內的影響”。 他們設計一個體外研究，針對三種可攜式肺內叩擊通氣設備借由設定參數改變來比較對於肺內的影響。參數設定頻率從每分鐘90至250循環，吸吐時間比從1比2到3比1，壓力從10到60 cm H2O。共有72種組合。利用呼吸氣流描速計紀錄在測試肺中的四項結果：吐氣和吸氣流速比、吐氣末正壓、通氣量和叩擊。叩擊是以壓力曲線的斜坡來評估。從資料分析中來分析差異性。吐氣和吸氣流速比會隨著吸吐時間比的增加而增加。吐氣末正壓會隨著頻率、壓力和吸吐時間比的增加而增加。通氣會隨著增加壓力和降低頻率而增加。當增加頻率和降低吸吐時間比，和在吸吐時間比為1:1或更少時增加壓力，叩擊會隨著增加。作者結論利用可攜式肺內叩擊通氣設備，設定參數改變也會改變肺部機械的影響。

Dean Hess博士評論是

儘管使用肺內叩擊通氣在不同的呼吸疾病上有潛在好處，設定參數對於肺部機械力學上的影響仍然是未知。為了解決這個問題，Toussaint等人利用三種可攜式肺內叩擊通氣設備，藉著改變設定參數來比較肺部影響。他們發現利用可攜式肺內叩擊通氣設備，設定參數改變也會改變肺部機械的影響。增加頻率會增加吐氣末正壓和叩擊，但會降低通氣。 增加吸吐時間也會增加吐氣末正壓和吐氣和吸氣流速比，但降低叩擊。增加壓力會增加吐氣末正壓和通氣。雖然這是一項實驗室中的研究，但是這些結果也提供了對於使用肺內叩擊通氣的見解。

第八篇文摘是由Redondo等人所發表的”手術後急性呼吸衰竭使用頭罩式非侵襲性機械通氣的病人”。此為一項前瞻性的觀察研究。作者在兩年的期間內，評估了在外科手術後加護病房中使用非侵襲性機械通氣的病人。作者收集了病人的人口統計學資料，還有急性呼吸衰竭與動脈血液氣體分析數據。以連續性血流動力學技術(PiCCO)來評估血行動力學變化並紀錄病人臨床變化。所有的記錄對象，所有急性呼吸衰竭的研究對象都是以非侵襲性機械通氣作為第一線治療，不論此方法是成功或是最後仍需要插管。使用非侵襲性機械通氣是否失敗的危險因子由後續狀況來決定。99個手術後急性呼吸衰竭使用頭罩式非侵襲性機械通氣，75%不需要插管。根據邏輯回溯分析，作者歸納出三個使用非侵襲性機械通氣失敗的危險因子：急性呼吸窘迫症候群、肺炎、及使用非侵襲性機械通氣一個小時內情況沒有改善。作者們的結論是：相對於在手術後急性呼吸衰竭使用傳統的機械通氣，頭罩式非侵襲性機械通氣是另一項有效的選擇。

Dean Hess博士評論是

由Redondo等人所發表的這篇研究的目的是為了具體瞭解急性手術後呼吸衰竭的病人使用頭罩式非侵襲性通氣，特別是CPAP，治療中可預期的失敗因素。他們發現頭罩式非侵襲性通氣可以提供急性手術後呼吸衰竭病人提供一個有別於傳統機械通氣的另一項選擇。三個使用非侵襲性機械通氣失敗的危險因子為急性呼吸窘迫症候群、肺炎、及使用非侵襲性通氣初始一小時內PO2/FIO2沒有改善。這項資訊對於將非侵襲性機械通氣使用於此類病人群有所幫助。

第九篇文摘是由Yang及其同事所發表的”肺結核抹片陰性誤診的相關因素-台灣的經驗”。他們回顧了2004年台灣疾病管制局記錄當中193位診斷出肺結核病人的記錄，包括檢驗結果有矛盾的病人。當其他情況被發現且最初的胸部X光影像為異常時，則重新修正診斷。由痰液樣本中分離出肺結核分枝桿菌占37%，非肺結核分枝桿菌占2%，及沒有肺結核分枝桿菌的占61%。有13.5%初始診斷為肺結核的病人被修正診斷。由肺結核分枝桿菌培養為陽性的病人比起培養為陰性及培養為非結核性分枝桿菌的病人其重新修正診斷的狀況較少。在此研究當中，肺部空洞並非修正診斷的顯著預測指標。作者歸納出結論：痰液抹片結果為陰性的不正確肺結核診斷，大都來自於非結核分枝桿菌培養出的結果，比較少來自於結核分枝桿菌的培養為陽性的病人。

Dean Hess博士評論是

一位根據病史、身體檢查，和胸部X 光檢查而呈現TB的病人，其痰液抹片的結果卻呈現陰性時，對臨床人員在診斷上是一個兩難的局面。Yang等人的在研究誤診及不適當治療TB病人當中可能的因素。她們發現痰液抹片結果為陰性的不正確肺結核診斷，大都來自於非結核分枝桿菌培養出的結果，比較少來自於結核分枝桿菌的培養為陽性的病人。

第十篇文摘是由Lee等人所發表的”瀰漫性支氣管炎危急區域1多形性基因(DPCR1)對於韓國氣喘病人在使用阿斯匹靈會加重在呼吸疾病風險的影響。” 在發現有多形性基因的189個韓國氣喘病人，將其分成93個會因阿斯匹靈加重呼吸疾病的實驗組及96個具有阿斯匹靈耐受性的控制組。使用阿斯匹靈來做激發試驗，如果病人有FEV1顯著下降，表示此病人是會因阿斯匹靈加重呼吸疾病的個案。初始的分析顯示出rs2517449和阿斯匹靈加重呼吸疾病具有顯著相關性。然而，相關連的信號在多重測試矯正後消失。除此之外，rs2517449和rs2240804也是在使用阿斯匹靈來做激發試驗後造成FEV1下降的相關訊號。在多種測試對照後，僅有rs2517449相關信號仍存有與阿斯匹靈加重呼吸疾病具有顯著相關性。作者們歸納結論：瀰漫性支氣管炎危急區域1多形性基因(DPCR1)與阿斯匹靈加重呼吸疾病的危險因子不相關。

Dean Hess博士評論是

Lee等人探究人類急性瀰漫性支氣管炎polymorphisms region 1 gene和顯性氣喘 中aspirin加重呼吸疾病間的相關連。他們發現在韓國氣喘患者身上，急性瀰漫性支氣管炎region 1 polymorphisms並非aspirin加重呼吸疾病的危險因子。

本月我們所發表的綜合性評論是加護病房後續追蹤診所和在加護病房中的胸部超音波。我們發表了在侵襲性和非侵襲性機械通氣時，使用加濕作用的臨床作業準則。本月的個案報告有：一位預期發生氣胸的早產兒接受輔助通氣；一名因急性呼吸衰竭，經由內視鏡面罩接受非侵襲性通氣的腹脹病人；一位因輸血導致急性肺損傷，使用高頻震盪通氣治療頑固性低血氧的病人；以及提高小兒病人使用正壓氣道順從性的住院病人模式。本月的教學個案是成人病人中，異物長期存在於氣管支氣管。

以上是2012年5月份的呼吸照護期刊的中文網播，由劉金蓉呼吸治療師負責播音，感謝倪子晴、吳致穎及何于涵呼吸治療師的協助翻譯，彭逸豪呼吸治療師修稿、朱家成呼吸治療師審稿。如想進一步了解原文內容或是過去議題，請上美國呼吸照護期刊網站，www.rcjournal.com，您也可以由網路上訂閱，自動收到未來的網路廣播議題，謝謝您的參與，再見。