2012年10月份的呼吸照護期刊的中文網播-繁體中文

您好，我是劉金蓉呼吸治療師，為您進行2012年10月份美國呼吸照護期刊的中文網播。每篇文摘後，雜誌主編Dean Hess博士有摘要講評。

第一篇文章是由伯格等人所發表的 “淺快呼吸指數是急性呼吸衰竭病人使用非侵襲性機械通氣失敗的預測指標。”他們評估淺快呼吸指數，RSBI，用來預測非侵襲性機械通氣失敗和急性呼吸衰竭的死亡率。這是一項針對使用非侵襲性機械通氣的急性呼吸衰竭病人所作的前瞻性，觀察性試驗。

非侵襲性機械通氣的開始使用時機是由臨床人員自行斟酌，並且記錄病人在一開始使用的支持壓力值下的淺快呼吸指數。依據病人的淺快呼吸指數將他們歸類成高淺快呼吸指數組，即淺快呼吸指數大於105；與低淺快呼吸指數組，即 淺快呼吸指數小於105。主要的觀察結果是何時需要插管，次要的觀察結果是在院內的死亡率。在 83位淺快呼吸指數小於105的病人中，有31%需要插管；而淺快呼吸指數 大於105的病人中，則是55%。淺快呼吸指數小於105的病人中，死亡率是8.4%；在淺快呼吸指數大於105的病人中，死亡率是33%。作者的結論是，淺快呼吸指數大於105的病人，比較需要接受插管，且死亡率較高。淺快呼吸指數較高的病人是否能由提高非侵襲性機械通氣的設定獲得益處則屬未知。

Dean Hess博士評論是

雖然非侵襲性機械通氣可降低急性呼吸衰竭病人對插管的需求，它卻不是適用於所有的狀況，而且目前尚沒有標準的方法可以預測成功與否。伯格和他的同事評估應用淺快呼吸指數來預測非侵襲性機械通氣失敗和死亡的可能性。他們發現，在使用非侵襲性機械通氣時，淺快呼吸指數> 105與需要插管和死亡率增加有相關。

未知的是，淺快呼吸指數升高的病人是否能由提高非侵襲性機械通氣設定而獲益。這不是使用淺快呼吸指數的傳統方式。但如同Wolfe在評論中指出的，當我們從總體的角度，去探求病人呼吸負荷和通氣支持之間的平衡時，淺快呼吸指數也許可以扮演更為吃重的角色。

第二篇文章是由梅農等人所表的“在急重症成人病人中，氣管再插管的發生率和併發症”。此研究的目的是描述發生拔管失敗併發症及相關危險因素，並估計嘗試氣管再插管的發病率和死亡率。本研究收案2,007位有氣管內管且被加護病房收治的病人的世代研究。作者依據病人是否曾重新插管分為兩組：一組是”從未重插管”；另一組是”曾經歷一次或以上的重插管”。作者們比較了成功拔管和手術室外重插管兩組病人之間的基本資料、住加護病房和住院天數，以及住院費用。

作者針對插管和重插管的原因、氣道處置的技術，以及併發症，以描述性的方法概述。其中有19%的病人需要重新插管，有11％在48小時內重新插管，主要的原因是呼吸衰竭。需要重新插管的病人年紀較大、男性較多，住院時的疾病嚴重度較高。困難插管的發生率和併發症在初次插管或再次插管的病人間，並無顯著差異。重插管的相對死亡率是未重新插管的5倍，且住加護病房和住院天數，以及住院費用是2倍。若重插管時遭遇困難氣道，其病人的死亡率較高。

作者的結論是，手術室外近20％的危重病人需要再插管。再插管伴隨著較高的死亡率，住院時間和成本。更有甚者，若重插管時遭遇困難氣道，其病人的死亡率較高。

Dean Hess博士評論是

目前我們不知道重新插管時遭遇困難氣道，對病人的致病率影響程度為何。在這項研究中，研究人員發現，近20％的危重病人需要再次插管。與以前的文獻報導相一致，再插管與更高的死亡率，住院天數增加，醫療支出也較多。我們可能較沒有體會的是重插管的病人死亡率也較高。正如Bittner和Schimidt在評論中指出的，臨床人員在辨識拔管失敗的因素時應更加謹慎。然而，非必要的延遲拔管也不是好事，也會導致併發症。顯而易見的是，未來還需要更多研究才能找出適合拔管的確切時機。

第三篇文章是由黑格瓦爾德等人所表的“正常肺量計基準下的支氣管擴張劑的反應”。 作者們回顧性分析2個肺功能實驗室7年期間進行測試的成年病人的資料。針對正常基準值得受測者後接受支氣管擴張劑測試。觀察支氣管擴張劑有反應的頻率，定義為FEV1和FVC均增加12％和200毫升計算，與人口因素有關。在1,394名肺功能正常的病人中，有3.1%對支氣管擴張劑呈現正向反應。

根據使用支氣管擴張劑前的FEV1值分析受測者對支氣管擴張劑反應的病人進行分組，結果6.9％為大於正常下限到90％的預計值，1.9％為90〜100％的預計值，沒有人大於或等於100％的預計值。FEV1/FVC值落於最低的2個四分位數時，有較高的頻率合併對支氣管擴張劑有反應。老年病人較有可能對支氣管擴張劑有反應，但沒有其他的人口因素與支氣管擴張劑的反應有相關性。作者得出的結論是，在他們的研究人群中，在初始肺量計測定正常，仍有3.1％的病人對支氣管擴張劑有反應。

沒有病人在未使用支氣管擴張劑之FEV1值大於100％預計值，只有1.9％的病人，其FEV1值在90％和100％預計值之間。病人肺量測定正常及FEV1值大於90％預計值時，常會忽略支氣管擴張劑試驗，但他們仍有較小的機率產生正向反應。

Dean Hess博士評論是

肺量測定法執行於支氣管擴張劑吸入前後，是用於評估流速限制的可逆性。在初始肺量計測定正常的病人，常忽略去做支氣管擴張劑反應性測試。在本文中，作者們回溯性的評估了初始肺量計測定正常的病人並接受支氣管擴張劑反應性測試。沒有病人在未使用支氣管擴張劑之FEV1值大於100％預計值。因此，他們的結論是在病人肺量測定正常時，常會忽略支氣管擴張劑試驗。如同Dwyer和亞伯拉罕在評論中指出的，當肺量測定法是正常時，常規的支氣管擴張劑反應性測試可能是浪費。我們還必須小心假陰性，但在黑格瓦爾德的研究沒有FEV1值>100％預計值。

第四篇文章是由Cuquemelle等人所表的”使用經加溼和加熱的高流量氧氣治療可減少病人在缺氧性呼吸衰竭時的不適感”。作者們利用前瞻性的隨機試驗，在內科加護病房急性低血氧呼吸衰竭病人使用一般無加熱加溼的氧氣治療，或高流量加熱潮濕氧氣治療，來進行鼻氣道的直徑與呼吸的舒適度的比較研究。以聲反射鼻量計在治療前、使用後4小時、24小時、和交叉使用後的4小時測量病人的鼻氣道直徑。並由耳鼻喉科醫師隨機盲目的方式評估鼻子、嘴巴和喉嚨乾燥的狀況。經過交叉使用後詢問受試者喜歡那一種治療方式，共有30位受試者完成此項測試。標準與高流量加熱潮濕氧氣治療的氧氣流速基準中位數分別為9 L/min和12 L/min。聲反射鼻量計測量結果在這兩個分組並無不同，在乾燥評分的項目中，高流量加熱潮濕氧氣治療明顯較低。在交叉使用的過程中，轉換成標準氧氣治療的這一組病人，鼻子乾燥情形增加。轉換成高流量加熱潮濕氧氣治療的這一組病人，鼻子乾燥情形減少。53%的受試者喜歡高流量加熱潮濕氧氣治療，尤其是一入院就需要高流量加熱潮濕氧氣治療的病人。

作者們的結論是，高流量加熱潮濕氧氣治療與標準的氧氣治療相比，在上呼吸道的直徑並無明顯差異，但是，在呼吸衰竭重症病人的舒適度上，高流量加熱潮濕氧氣治療優於標準氧氣治療。

Dean Hess博士評論是

無插管的急性呼吸衰竭重症病人通常需要高流量氧氣治療，這個研究是比較標準氧氣治療與高流量加熱潮濕氧氣治療，上呼吸道直徑在高流量潮濕氧氣治療並無明顯的不同。但是它卻可以有明顯的降低呼吸衰竭危急病人的不適。這篇有關使用鼻導管配合高流量潮濕氧氣治療相關知識近期發表在Respiratory Care 和其他的期刊中。El-Khatib澄清了正確的觀點，即雖然高流量潮濕氧氣治療可用於低血氧呼吸衰竭病人，但是未來的研究方向應該了解其作用機轉與能早期鑑定出衰竭的預測因子。

第五篇文章是由Guo所表的”在ARDS病人中，執行肺復張法時的PEEP調整，對無效腔比率的改變”。他們納入了23位接受容積控制模式的ARDS病人，在病人接受過肺復張法，進行PEEP的調整時，評估他們的無效腔、動脈血氧合，和順應性變化。作者們使用充氣維持當作肺復張法，然後再以每次2 cm H₂O的速度，逐步將 PEEP由20 cm H₂O調降到6 cm H₂O，最後到0 cm H₂O。在每次調整 PEEP後20分鐘，將病人的無效腔、肺部力學參數、氣體交換，和血液動力學參數記錄下來。將PEEP由20 cm H₂O到0 cm H₂O時做比較，他們發現PEEP在12 cm H₂O時無效腔明顯降低；PEEP 12 cm H₂O到10 cm H₂O時呼吸系統的順應性壓力明顯增高。比較PEEP 20 cm H₂O的動脈血液二氧化碳分壓值(P_aCO2)，動脈血液二氧化碳分壓值(P_aCO2)在PEEP 12cm H₂O時明顯較低。由PEEP 20 cm H₂O遞減到0 cm H₂O時，動脈血氧合值和功能性肺餘容積逐漸降低。作者們的結論是，應用吐氣末正壓(PEEP)的調整執行肺再擴張對於急性呼吸窘迫症候群(ARDS)病人其無效腔、動脈血氧合和肺順應性會有明顯改變。在這些病人12 cm H₂O是最佳的PEEP值，監測無效腔有助於偵測肺塌陷和建立在執行完肺復張法後可以打開肺部的PEEP數值。

Dean Hess博士評論是

儘管在ARDS病人中，PEEP和無效腔之間有緊密的關聯，卻很少有臨床人是根據無效腔來調整 PEEP值的。Guo等人評估ARDS病人在調整PEEP值其無效腔、動脈血氧和肺順應性的改變。他們發現可以由高肺順應性與最低的無效腔來決定最佳PEEP值， 建議或許可以利用偵測無效腔去調整PEEP的設定。

 第六篇文章是由Elizondo-Montemayord等人所表的”墨西哥在第二次感染浪潮的總人口感染率狀態與2009年非A型H1N1新型流感的疾病和流行病學的特徵略有所不同”。這個研究的目的是確定在2009年非A型H1N1新型流感確診病例的臨床特徵、發病率，並根據血清流行病學狀況與墨西哥北部的蒙特雷進行比較並訂定預測的症狀與徵候。之前墨西哥並無相關的血清學研究。在2009年11-12月之間，有2222位年齡在6到99歲的志願者，被分為三種症狀的群體：類流感疾病、呼吸道疾病、非呼吸道疾病。2009年抗A型H1N1流感抗體決定使用無病毒酶鏈免疫吸附檢測方法。採用面對面問卷調查、確認血清的陽性狀態和比較進行人口統計學和臨床表現評估。血清陽性率為39%。血清陽性反應的受試者有67%的人有症狀，33%的人無症狀。71%血清陽性反應的症狀為呼吸系統症狀，17%非呼吸道症狀，12%類流感症狀。最普遍的症狀是流鼻涕/鼻塞，佔93%，其次是頭痛，佔83%。依持續的症狀來比較血清陽性反應的群組與陰性的群組並無顯著的差異。以類流感疾病症狀比較，血清陽性反應的群組比陰性的群組高。血清陽性反應的群組其休息的天數與求醫的比例較高。沒有單一的症狀即可做為血清陽性反應的偵測。作者的結論是：三分之一的血清陽性反應主要是無症狀，只有少數有流感的症狀。血清陽性反應的群組與陰性的群組在症狀上並無顯著的差異。

Dean Hess博士評論是

這篇文章的主要是在墨西哥非A型H1N1新型流感血清陽性反應的偵測臨床症狀。他們發現三分之一的血清陽性反應主要是無症狀，只有少數有流感的症狀。沒有單一的症狀即可做為血清陽性反應的偵測。血清陽性反應的群組與陰性的群組在症狀上並無顯著的差異。

第七篇文章是桑托斯等人的初步研究“敗血性病人有多發性神經病變的重大疾病時延長機械通氣脫離：橫隔膜是否也受到影響？”。本研究的目的是評估在延長脫離機械通氣的敗血性病人其危重症肌肉和/或神經病變的橫膈肌的表現。這是一項前瞻性的世代研究。此研究在兩個巴西的內外科加護病房中，將年齡大於等於18歲、依賴呼吸器者大於或等於14天，因需要而延長脫離機械通氣、意識清醒，而且之前沒有多發性神經病變或肌病的疾病史的病人納入研究中。作者對所有被納入的病人，以電生理研究肢體和藉橫膈傳導研究呼吸系統，以探針肌電圖測量橫膈。共有12個受試者被納入6個月的研究期間。有9例發生周邊危重症肌肉和/或神經病變的電生理，有7人在重症加護病房死亡。有 3例發展成危重症多發性神經病變，4個危重症肌肉病變，有2個病人兩者都有。只有一例，顯示出有周邊危重病肌肉和/或神經病變且沒有顯現有牽涉到橫膈肌，反而沒有個案單獨只有橫隔膜受影響。因此，在電生理徵象有8個案例發生橫膈肌危重症肌肉和/或神經病變，並且有9個受試者有周邊危重症肌肉和/或神經病變。臨床檢查後，8名受試者無法移動他們的肢體對抗地心引力，這些表現和周邊及橫膈肌功能障礙相關。作者的結論是，這些研究結果暗示著：危重症肌肉病變和(或)神經病變是常見於延長使用呼吸器的敗血症病人，且在周邊電生理試驗中發現危重症肌肉病變和(或)神經病變，與橫膈被侵犯有關聯。

Dean Hess博士評論是

危重症肌肉和(或)神經病變在加護病房是一種常見的變化。本研究的目的是評估因敗血性而需要機械通氣病人，現存的橫膈肌和週邊肌肉病變及神經病變的表現。與以前的研究中發現一致，他們發現危重症肌肉和/或神經病變在敗血性病人中常見。無法移動肢體對抗重力常發生於周邊和膈肌肌肉或神經病變。與呼吸照護有關，為周邊電生理測試發現神經病變或肌肉病變牽涉到橫膈肌。

第八篇文章是由Tabira和其同事所表的原創研究論文“在慢性阻塞性肺疾病人運動時骨骼肌氧代謝和全身氧攝取的關係：初步研究”。該研究的目的是調查慢性阻塞性肺疾病人在運動時骨骼肌氧代謝在氧攝取的影響。8名受試者進行增量腳踏車運動試驗。作者們使用代謝測量系統測量了通氣量和肺部的氣體交換。他們還連續監測血氧飽和度，和用連續波近紅外光譜測量股外側肌的組織氧飽和度。作者基於血氧飽和度和組織氧飽和度計算出肌肉氧提取率。隨著運動強度的增加，許多受試者表現出逐漸增加的和組織氧飽和度和血氧飽和度，但心跳速率和肌肉的氧攝取率卻逐漸減少。攝氧量，與組織氧飽和度和血氧飽和度呈顯著負相關，心跳率和肌肉的氧提取率呈正相關。然而，峰值攝氧量與任何的斜率沒有相關。作者的結論是攝氧量，在運動肌肉對氧的利用的影響很大，就像是血液氧合水平和心臟功能一樣。無論如何，在運動過程中尖峰攝氧量對骨骼肌效能的影響在不同個案中差別是很大的。

Dean Hess博士評論是

本研究探討慢性阻塞性肺疾病人的骨骼肌氧代謝對全身氧攝取的影響。作者們發現，雖然在運動時肌肉對氧的利用會對攝氧量有很大影響，但影響骨骼肌效能的攝氧量最高值則因人而異。

這個月，我們發表2011年11月6日，在佛羅里達州舉行的第57屆國際呼吸會議中的新領域學術講座文章， “呼吸器脫離的過程：重新審視證據”。MacIntyre在呼吸器停用的過程中，討論以證據為基礎的評估方式。Hess討論了非侵襲性正壓通氣呼吸器在呼吸器停用過程中的的角色，Bittner和施密特重新賦予氣管切開術的角色，Branson討論了促進脫離呼吸器的模式，Haas和Loik描述了呼吸器停用計畫的證據，Mendez-Tellez和Needham討論了在加護病房及早進行身體復健的作用。我們的病例報告本月包含了因治療性玻尿酸導致的肺栓塞，傳播性麴菌病合併海嘯肺。本月的教學病例則是肺部的Rosai-Dorfman疾病，和結核性了肋膜積水。

以上是2012年10月份的呼吸照護期刊的中文網播，由劉金蓉呼吸治療師負責播音，感謝王彩鶴、蕭琬云及鄒亞紘呼吸治療師的協助翻譯，彭逸豪呼吸治療師修稿、朱家成呼吸治療師審稿。如想進一步了解原文內容或是過去議題，請上美國呼吸照護期刊網站，www.rcjournal.com，您也可以由網路上訂閱，自動收到未來的網路廣播議題，謝謝您的參與，再見。