2012年6月份美國呼吸照護期刊中文網播-繁體中文

您好，我是劉金蓉呼吸治療師，為您進行2012年6月份美國呼吸照護期刊的中文網播。每篇文摘後，雜誌主編Dean Hess博士有摘要講評。

第一篇文摘是由Carson所發表的“慢性重症病人的定義和流行病學”。慢性重症病人約只佔所有急性呼吸衰竭病人的5-10%，但他們所消耗的加護病房資源卻佔很大的比例。我們對這些病人進行流行病學研究和臨床試驗時，納入研究的定義必須一致，才能對不同的研究進行比較。雖然存在共識的定義，連續 ³ 21 天使用機械通氣且 ³ 6小時/天，許多研究也有其它設計要求，例如要求氣管切開，不同時期的機械通氣，或住在脫機的機構。

不論定義為何，已有許多研究顯示，近幾十年來，慢性重症病人的發病率增加了一倍，並可能在未來十年再增加一倍。這類病人的一年總體存活率，依據世代研究而有所差異，約介於40％和50％之間。目前已有新的臨床預測規則，能夠更準確地辨識出有死亡的高風險和低風險病人。醫療制度已適應慢性重症病人的增加，是以增加短期和長期的急性照護醫院病床因應，但持續監測的資源是有必要的，因為慢性重症病人的患病率預計將再進一步增加。

Dean Hess博士評論是

Carson以對慢性重症病人的定義和流行病學的論文為議題揭開序幕。這類病人約佔急性呼吸衰竭病人的5到10%，但消耗大比率的加護病房資源，因此對他們的照護具有其臨床重要性的。有趣的是，醫療照護系統已經藉著增加病床數來容納日漸增加的慢性重症病人。慢性重症病人數量的增加，受病人意願、病人代理決策者、社會期望和醫療提供者與家屬之間的溝通所影響。

第二篇文摘是由Cox所發表的“慢性重症病人的持續性全身性炎症。”慢性重症疾病是一個重要的臨床現象，所有的急重症照護者與呼吸治療師都應體認到。慢性重症疾病是一種比較常見的臨床個案，其發病率在未來十年將繼續增加。慢性重症病病人的數量繼續增加的原因可能是由於優選病人、病人代理決策者的加入，社會期望。然而，隨著人口老化，年長病人更容易出現慢性重症疾病。哪些因素會使病人比較容易復原緩慢或死亡，是值得我們探究的議題。有證據顯示，重症疾病的過程中宿主可能產生全身炎症反應，這將可能是慢性重大疾病的發展之貢獻。這篇將探討這些數據，將強調未來處置慢性炎症的潛在目標。

Dean Hess博士評論是

證據顯示，重症疾病的過程中宿主可能產生全身炎症反應，這將可能是慢性重症疾病的發展之貢獻。因此，慢性重症疾病是一種慢性炎症狀態。Cox考克斯評論這些數據，將強調未來處置慢性炎症的潛在目標。

第三篇文摘是由Donahoe所發表的“目前慢性重症病人的照護場所及相關費用”。慢性重症病人族群的特性是需要長期高的醫療照護成本、1年內的死亡率高及非常需要急性後的醫療服務。最好的例子就是長期使用機械通氣的病人。本文將以現有文獻，集中討論照顧這些病人的成本和照護場所。長期使用機械通氣的病人群造成停留急性照護醫院的時間延長，所花費的成本中位數是短期呼吸器使用病人的3至4倍，這群病人在病程中頻繁地改變照護場所，有些病人出院後轉到居家環境，其醫院的死亡率和短期呼吸器使用病人沒有顯著差異性，預計2020年長期機械通氣的人數將增加雙倍。

相較於重症照護的費用，長期機械通器的病人同時還負擔了照護者的負擔，面對這樣的難題，首要策略改善在該病人群的醫療保健效率，受限於美國現有的照護模式，這方面的研究還是有限的，主要還是缺乏醫療照護提供者及行政管理者專注在提供這些病人照護的狀況。

Dean Hess博士評論是

Donahoe強調出目前慢性重症病人的照護場所及相關費用的重要問題。成本尤為重要，因為這種病人費用是短期呼吸器使用病人的3至4倍。到2020年長期機械通氣病人的人數將雙倍成長，有效改善在該病人群的醫療保健效率的策略將是重要的。

第四篇文摘是由White所發表的 ”長期使用機械通氣之處置策略”。本文回顧了長期機械通氣病人的處置策略。涵蓋的主題包括如何識別和排除脫離的障礙、脫離試驗的系統性方法，何時停止脫離試驗而進行呼吸器終身使用、對長期使用呼吸器病人的氣切管處置；如何為長期依賴呼吸器的病人選擇適合的呼吸器。

Dean Hess博士評論是

White回顧數篇長期機械通氣病人處置策略相關的文章，針對臨床上脫離障礙的病人群，進行系統性方法脫離的試驗、困難脫離時需進行終身支持等，提供了一些見解。他還討論了氣切管的處置，以及如何為長期依賴呼吸器的病人選擇適合的呼吸器。

第五篇文摘是由 Hess 所發表的” 非侵襲性呼吸器在長期機械通氣支持的病人的與日俱增”。對許多需要呼吸器輔助的慢性呼吸衰竭病人而言，我們較傾向使用非侵襲性通氣而非經由氣切管來提供病人侵襲性支持。現有的證據並不支持對未經選擇病情穩定的COPD病人夜間使用非侵襲性通氣。歐洲已有數篇研究報告指出積極的使用非侵襲性呼吸器會對病人有益處，其中呼吸器的吸氣壓力和呼吸次數設定會以使病人血中二氧化碳濃度趨於正常為目標。也有部分研究指出，把非侵襲性通氣當做呼吸運動訓練的輔助也會有所益處。在囊腫纖維化的病人中，非侵襲性通氣也可以用來當做氣道清除技術的輔助。有愈來愈多的證據支持非侵襲性通氣用於因肥胖導致低通氣症候群的病人身上是有效的。許多觀察性證據支持使用非侵襲性通氣在神經肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭的病人，一個隨機控制試驗結果呈現出非侵襲性通氣使用在脊髓側索硬化症的病人上可以使生命延長。目前有許多種的介面可用來對病情穩定的慢性呼吸衰竭病人提供非侵襲性通氣。 咬嘴的設計是種獨特的裝置，能成功的使用在神經肌肉疾病的病人。縱然現在已有新一代的中階可攜帶式、較長的電池壽命、可應用於非侵襲性通氣和侵入性使用的呼吸器，雙階壓力呼吸器仍是常被用於非侵襲性通氣。在慢性的病人使用非侵襲性通氣可以壓力支持性通氣、壓力控制型通氣、容積控制型通氣方式來順利執行。最近有很多有用的新通氣模式，但是其效益仍有待實證來支持是否能廣泛使用。非侵襲性通氣能否成功地使用於病人身上取決於篩選是當的病人、選擇合適的介面、選擇合適的呼吸器與呼吸器的設定、臨床人員的技能、病人本身的動機，和家人的支持。

Dean Hess博士評論是

對許多慢性呼吸衰竭需要通氣支持的病人而言，我們較傾向使用非侵襲性通氣而非經由氣切管來提供病人侵襲性支持。在這篇文章中，我討論了非侵襲性通氣使用於病情穩定的 COPD病人、使用於囊性纖維化當作促進氣道清潔的更進一步方式、使用於肥胖的換氣不足症候群，以及使用於與神經肌肉相關的慢性呼吸衰竭。同時我也進一步探討了對於病情穩定的慢性呼吸衰竭病人而言，有關介面和呼吸器的選擇方法。

第六篇文摘是由King所發表的“美國長期居家使用呼吸器的現況”。病人需要長期使用機械式通氣的人數正快速的增加。加護病房的照護品質改善使得許多急性呼吸衰竭的病人得以存活，在病人恢復期中需要長期使用機械式通氣來支持。同樣的，對於有症狀的慢性低通氣量病人也增加了機械通氣的使用； 增加使用於預期會有夜間低通氣量的病人，提早使用通氣輔助。有些呼吸器製造商致力於改善居家呼吸器。以上這些因素是使美國居家使用呼吸器病人增加的可能原因。不幸的是，由於缺乏使用居家呼吸器病人的完整資料或是全國性登錄機制，因此這些病人的實際數目尚屬未知。提供呼吸器在居家使用是一項挑戰，它需要進行照護人員的訓練，適當的呼吸照護和醫療給付議題。

Dean Hess博士評論是

需要長期使用呼吸器的病人日益增多。他們不僅是使用非侵襲性通氣的病人，還包括了經由氣切管使用侵襲性通氣支持的病人。不幸的是，我們無法得知居家使用呼吸器的病人數量，因此這個問題的嚴重程度也變得無法估計。如同King所指出的，呼吸器製造商持續的在努力改進居家型呼吸器，但在居家提供機械通氣時的挑戰，包括照護者的訓練、適當的呼吸照護和醫療給付議題。

第七篇文摘是由Fan所發表的“在重症病人神經肌肉疾病危象，物理治療和復健的角色”。神經肌肉疾病所產生的危象是很常見的，可能是嚴重而且持久的，實際損傷身體的功能與降低生活的品質。住在加護病房多重因素下導致虛弱，是由重症直接或是間接的併發症所導致。在重症急性期對於加護病房導致的虛弱很難診斷，主要因為頻繁地執行深度鎮靜、腦病變、瞻妄，這些降低身體檢查時的病人力量。儘管有這些限制，對於合作的病人身體檢查評估以定義加護病房導致的虛弱是一個起點。給予一個相對貴的、侵入性、需要專業的知識的電氣生理檢測或是肌肉切片檢查，一連串的臨床檢測可能導致虛弱病人的改善會比預期的慢。目前已有限制介入措施去預防或治療加護病房導致的虛弱，例如嚴密血糖控制就是強而有力的證據。少數的臨床實驗對於慢性重症病人早期復健的角色進行評價。然而，有一個大量研究支持加強對於慢性機械通氣病人執行復健是有效益的。進一步地，對於慢性重症病人早期活動已有資料證實其安全、可行性及潛在益處。也需要更多的多中心隨機研究評估短期至長期對於早期活動的效益;包括預防需要長期使用機械通氣和/或成為慢性重症疾病，對於病人肌肉力量的新治療方法，身體功能，生活品質和資源利用。最後，在內科和其他加護病房中，早期使病人活動的障礙、可行性與效益，如同慢性重症，都還未被正式的評估過，在未來研究中需要加以探索。

Dean Hess博士評論是

許多工作於重症照護的臨床人員都不喜歡急重症的神經肌肉疾病所產生的危象是很常見的，可能是嚴重而且持久的，實際損傷身體的功能與降低生活的品質。如作者Fan所指出的，逐漸出現的資料證實了使急重症病人提早活動的安全性、可行性，和益處。這會影響加護病房使用呼吸器病人的照護和潛在影響長期結果。

第八篇文摘是由Girard所發表的”慢性重症病人的腦部功能障礙”。重症病人常經歷以昏迷或瞻妄形式出現的急性腦部功能障礙，這兩種形式在急性和慢性重症病人中都很常見。在急重症時腦部功能障礙的表現會合併許多不良的後果，包括長時間的住院、增加照護的費用、增加死亡率。這些慢性重症病人的預後與昏迷，或瞻妄，目前並無研究報告，但是初步的研究顯示，這些病人有很高的機會罹患急性腦部功能障礙。此外，在加護病房預測腦部功能障礙時有高比例的急性或慢性重症病人存活會有長期的腦部功能障礙，主要表現為記憶障礙和執行能力障礙。有研究呈現當病人處於急重症時，在急性期直接介入減少腦部失能負擔，但是在慢性重症期的治療則有待研究。多中心隨機試驗介入找出需要的資料決定出那些方法介入是更有效的。在急性重症期證實有益的處置策略，例如減少鎮靜藥物的給予，特別是巴比妥類藥物，以及物理治療和職能治療及早在病人慢性重症期介入。

Dean Hess博士評論是

昏迷、瞻妄，兩者都在急性或慢性重症病人中常見。Girard所提出，早期研究顯示這類慢性重症病人有很高的機會罹患急性腦部功能障礙。若要解決這個問題，可以降低鎮靜劑的使用，特別是巴比妥類藥物，以及物理治療和職能治療及早在病人慢性重症期介入。

第九篇文摘是由Schulman及Mechanick所發表的“在慢性重症症候群的代謝和營養支持”。在加護病房中的技術創新使病人的生命人為延長，同時也增加了費用。慢性重症病人見於長期機械通氣和適應負荷不良，且合併有離散和連續的代謝症候群。對於這些病人的代謝性介入措施，是經由臨床的重症照護研究、科學理論，和慢性重症病人的多年照護經驗而來的。加強代謝支持是一個多目標的方法，它包括嚴格控制血糖與胰島素強化治療、早期和適當的營養治療、營養藥理學、代謝性骨頭疾病的處置，且小心翼翼注意其他內分泌/代謝紊亂情況。在理想的情況下，加強代謝支持應該受代謝支持諮詢小組的監督。未來研究專注慢性重症病人族群的研究，才能證實目前方法的成效。

Dean Hess博士評論是

加強代謝支持是一個多重目標的方法，包括嚴格控制血糖、早期和適當的營養治療、營養藥理、代謝性骨頭疾病的處置，且注意其他內分泌/代謝紊亂情況。這種做法相當複雜，應該在代謝支持協商小組的監督下執行，才能注意這種治療方法的細節。

第十篇文摘是由Cabrera-Cancio所發表的“慢性重症病人的感染和免疫功能不全的預防策略”。據估計有2-3％住院的病人​​會成為重症患者。這些病人處在免疫功能相對耗竭的狀態下，削弱了他們對感染的反應能力。這些病人的病情會更加嚴重，同時可能還有其他同時存在的疾病，且正進行著複雜的療程。這種臨床上的局面，合併更進步的科技和更高的存活率；且在長時間需要更高層次的醫療專業服務挑戰。長期急重症照護醫院可以提供上述的醫療服務，而這些慢性重症病人遺著這些醫院可以容易的量化出疾病的範圍及如何最佳處置。在病人首次入住長期急性醫院時，有很多病人都有多重抗藥微生物寄生和感染的問題。入院時的篩選、適當的隔離和感染控制措施，可防止這些微生物的散播。執行呼吸器相關性肺炎的預防協議、血流感染預防協議、減少導尿管的使用，可降低因住院而得的感染機率，並維持低感染率。此外，需要特別注意工作環境、地面和設備的清潔。一個良好規劃的感染控制計畫和抗菌管理計劃已成為不可缺少的實行目標。這些關鍵原則和建議都與慢性重症病人在急性照護醫院的加護病房和下轉單位有關。

Dean Hess博士評論是

Cabrera-Cancio探討了與慢性重症有關的感染和免疫功能受損問題。病人初抵長期急性醫院時，多重抗藥菌寄生和感染的狀況就很高了。落實呼吸器相關性肺炎的預防協議、血液感染預防協議，並盡量減少使用導尿管的措施可以降低感染率。需要特別注意的是相關的工作環境、地面和設備的清潔。雖然這些策略通常用在急重病病人，但在照護慢性重症病人上也很重要。

第十一篇文摘是由Peterson-Carmicheal 和Cheifetz所發表的，“兒科慢性重症病人的考量。”不管定義像是慢性重症，長期呼吸器依賴（或其他慢性醫療支持），或病弱的體質，有一群慢性疾病的嬰兒和兒童確實存在。有慢性醫療需求的嬰兒和兒童在身體、發育、行為和/或情緒的狀態有較高的風險，對於一般性醫療服務的需求類型或數量也超過一般兒童或成人族群。本文將著重於這群慢性疾病的嬰兒和兒童其特定的處置和心理社會需求。關注於族群的定義、以時間進展來描述趨勢、檢討他們的特殊需求、並討論結果。當小兒病人數量持續增長時，增加關注和資源對這群嬰兒和兒童是必要的。
Dean Hess博士評論是

慢性重症不僅限於成年人。嬰幼兒和兒童有慢性醫療的需求時，在身體、發育、行為和/或情緒有風險增加的情況下，對一般性醫療服務的類型或數量也超出一般兒童或成人族群。此篇Peterson-Carmicheal 和Cheifetz的文獻，討論了慢性重症嬰兒和兒童的特別處置和心理社會需求。

第十二篇文摘是由Nelson和Hope所發表的“安寧療護在慢性重症病人處置中的整合照護”。對所有慢性重症的病人，包括那些接受復原或生命維持療法的病人而言，安寧療護都是全人照護中不可或缺的一部份。它的核心內容包括症狀的緩解、有關照護目標的溝通、治療方式符合病人的價值觀和喜好、過渡期的規劃，和家人的支持。作者們討論了評估和處置症狀的策略，這些症狀包括疼痛、呼吸困難，和抑鬱症，同時協助病人在有氣管內管插管的情況下與人溝通。作者們還討論了在臨床人員、病人，和家屬之間，對於照護目標的討論如何達到最佳化。他們找出了在轉換不同照護環境時對於支持家屬和計畫的挑戰，在此強調的是跨學科的介入。作者回顧了整合安寧照護和重症復原照護的諮詢整合模式。 最後，我們強調了在慢性重症病人和其家屬所會面對到的關鍵倫理問題。

Dean Hess博士評論是

如同Nelson和Hope所討論，對所有慢性重症病人，安寧療護是全人照護中不可或缺的一部份。這不僅對病人非常重要，對家屬也是如此。舉例而言，如何在轉換照護單位時對家屬提供協助就很重要。本篇文章的作者們對於照顧慢性重症病人時所會遇到的關鍵道德議題都有所觸及。

第十三篇文摘是由Carson所發表的“以研究需求和策略建立慢性重症的最佳實作和成本效益模式”。在過去的研究中對於慢性重症結果及資源需求已經有效的定義出族群和其獨特面向，但很少有研究將重點放在改善結果的的介入措施上。本文討論了一些可能有直接影響病人治療效果的研究。大體上的主題包括預防或限制慢性重症的發病率，與病人處置有關的特定主題，如脫離，復健，營養或感染，以及有效溝通的方法和臨終照護。除了特定病人的處置措施以外，也指出了在考量病人族群的預期成長，和他們所需的大量資源時，在照護環境中比較有效性的文章。

Dean Hess博士評論是

由Carson發表的慢性重症的研究需求和策略，建立最佳實作和成本效益模式。除了特定病人的處置措施以外，也指出了在考量病人族群的預期成長，和他們所需的大量資源時，在照護環境中比較有效性的文章。

我們經由MacIntyre來總結這個會議摘要的議題，其最恰當的結論是，在慢性重症病人族群的處置上是特別需要結合加強照護和復健的技能。

以上是2012年6月份的呼吸照護期刊的中文網播，由劉金蓉呼吸治療師負責播音，感謝王彩鶴、蕭琬云及鄒亞紘呼吸治療師的協助翻譯，彭逸豪呼吸治療師修稿、朱家成呼吸治療師審稿。如想進一步了解原文內容或是過去議題，請上美國呼吸照護期刊網站，www.rcjournal.com，您也可以由網路上訂閱，自動收到未來的網路廣播議題，謝謝您的參與，再見。