2011年12月1日 星期四

2011年12月份美國呼吸照護期刊的中文網播繁體中文版

您好,我是劉金蓉呼吸治療師,為您進行2011年12月份美國呼吸照護期刊(AARC RC Journal)的中文網播。文章內容為由雜誌主編Dean Hess博士為您做摘要講評現在讓我們開始吧。

第一篇文摘是由Ntoumenopoulos等人所發表的 “常用成人機械通氣的設定有可能嵌入分泌物或促進痰液清除?”這項研究的目的在於確定傳統機械通氣設定時,吸氣和呼氣流量的偏差;以及解讀文獻報導的臨界流量偏差閾值。
作者對20位插管使用呼吸器的成人病人,測量他們的基礎尖峰吸氣和吐氣流量。其中19位病人的吸氣流量偏差>10%;8位病人的絕對吸氣平均流量偏差>17 L/min。作者的結論是常見機械通氣設定所產生的吸氣氣流偏差,有可能會促使分泌物滯留。
Dean Hess博士評論是
來自動物和實驗室的數據,支持機械通氣設定可產生氣流偏差,可能會導致呼吸道中黏液往病人端或機器端移動。 Ntoumenopoulos等人發現,常見機械通氣設定所產生的吸氣氣流偏差,有可能會促使分泌物滯留。
沃爾普在她的社論中指出,或許呼吸器的設定對於粘液移動的影響可做為日常照護病人快速評估的一部分。如果藉調整呼吸器設定就可來促進氣道清潔,這將對病人有可能的益處。
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第二篇文摘是由Volsko等人所發表的 “,經由鼻管給予高流量氣體在模擬嬰兒模型中的CPAP效應”。本研究的目的是描述使用一個模擬的嬰兒模型在打開的呼吸道和流量通過鼻導管所產生的壓力之間的關係。作者的假設是,使用標準鼻管流量供應> 2 L / min氣體時所產生的正壓非常小,且不具臨床意義。
作者以鑽孔的塑膠來模擬鼻孔。以CPAP導管連接到鼻孔模板。分別以小型,中型,大型鼻孔模板連接到一個模擬自主呼吸的肺模擬器。呼吸肌的壓力以波形來顯示,調整幅度來提供潮氣量的範圍從3毫升至12毫升。肺順應性和阻力,分別設定在每厘米水柱0.5 毫升和每秒-每公升125厘米水柱。
鼻管被插入模型中的鼻孔。作者確認鼻管使鼻孔閉塞不超過50%。鼻管流量以每分鐘1公升的流速調整,使流量介於每分鐘2到6公升之間。數據是以超過20次呼吸做平均計算。他們發現早產嬰兒型鼻管受到潮氣量和壓力變化的影響最大。嬰兒型鼻管受到壓力變化及小兒型鼻管受到潮氣量變化的影響最小。
作者的結論是臨床上使用標準的鼻導管在高流量下不會產生正壓。自行呼吸的潮氣量的差異在所有流量下是可忽略的。
Dean Hess博士評論是
嬰幼兒使用高流量鼻導管在近年來逐漸增加,但描述使用傳統鼻導管加上高流量來得到預期性CPAP治療效果的資料卻很少。 Volsko等人在一個模擬嬰兒模型中做了這項研究。有趣的是,他們發現臨床上使用標準的鼻導管在高流量不會產生正壓。
如同Hornik和Turner所描述的,強力建議或反對使用高流量鼻導管來代替鼻式CPAP,未來還需要有隨機控制實驗的結果來證實。
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第三篇文摘是由Rice等人所發表的 “病情穩定慢性阻塞性肺病病人使用AccuO2血氧計驅動氧氣節約設備與與固定劑量的氧氣設備的比較”。作者隨機分配了28位在家連續使用氧氣治療的COPD病人,讓他們在家中以目前的處方使用3種不同的氧氣輸送系統(連續流量氧氣、CR- 50,和AccuO2);每種氧氣系統連續使用兩天,每天8小時。 AccuO2是血氧計驅動的氧氣節約設備的原型機,而CR- 50是標準的氧氣節約設備。
作者記錄了 SpO2和計算節約率,其中節約率的定義是氧氣供應期間以氧氣節約設備與連續流量吸氧的比較。有 22病人完成全部3個研究組,2名病人完成AccuO2設備和連續流量氧氣設備。平均氧飽和度在連續流量吸氧為92 4%,CR- 50為92  4%,AccuO2為91  2%。AccuO2氧飽和度變異較少。
AccuO2的節約率是9.9  7.3,而CR- 50是2.6  1.0。作者得出結論認為,相對於連續流量氧氣設備或CR- 50,AccuO2可保持血氧飽和度接近目標, AccuO2比CR -50有更高的節約率。
Dean Hess博士評論是
Rice等人對28位病情穩定的COPD病人使用血氧計驅動的氧氣節約設備與固定劑量的氧氣設備做比較。與連續流量氧氣設備相比,以血氧計驅動的氧氣節約設備可維持與血氧飽和度目標值較接近,且它的節約率比固定劑量的氧氣設備來的高。如同Nava所指稱的,也許可用這種做法來避免病人在日常活動時的血氧飽和度下降。
此外,節約氧氣可轉化為節省成本。因為這是一個短期的研究,未來還需更多的研究才能確定以血氧計驅動的氧氣節約設備的長遠利益。
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第四篇文摘是由Barnes等人所發表的” 美國呼吸治療教育課程主持人的普查”。此項研究的目的主要是探討有關現行呼吸治療教育的結構改革,讓未來的呼吸治療師確保有能力勝任臨床醫療照護的工作。
經過前期測試和問題修正,作者邀請435位呼吸治療教育課程主持人,其教育課程在2010年5月被呼吸照護認可委員會所認證或認證中。其中80%提供了有效的答覆。與學士學位課程相比,5項與實證醫學和呼吸照護議定書有關的核心能力中的3項在專科學位課程中較少被教導。有80%學士學位的課程設有指導學生如何批判已發表的研究文章,而只有42%的專科學位課程中有設立。
相對於78%學士學位課程,只有34%的專科學位課程有教導學生統計學。94%的學士學位課程和81%的專科學位課程有教導學生利用實證醫學於臨床工作。
安排教導學生認知健康照護體系和保險給付制度,與呼吸照護成本效益相關課程,學士學位課程明顯比專科學位課程多。其他核心能力課程的比重分佈曲線,學士學位課程明顯比專科學位課程有較高的百分比。作者們的結論是,學士學位課程和專科學位課程兩者之間有很大的不同。
Dean Hess博士評論是
在美國呼吸照護學會第三次”飛越2015年”討論會的背景下,Barnes等人探討有關現行呼吸治療教育課程的的結構改革,讓未來的呼吸治療師確保有能力勝任臨床醫療照護的工作。他們邀請負責呼吸治療教育課程的負責人來參與調查有關呼吸治療師在飛越2015年以後的工作能力。他們發現學士學位課程和專科學位課程之間存在有極大的的不同。對於呼吸治療師在未來應該做甚麼有很多意見,但目前缺少同儕審查研究來引導專業的走向。如同Goodfellow所稱,一個重要的問題是:我們的專業是否願意及能夠轉變到未來所需的目標。
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第五篇文摘是由Basheti等人所發表的“在約旦和澳大利亞,氣喘病人和藥師對於Diskus和Turbuhaler的操作錯誤”。這篇文章主要的目的是評估在約旦和澳大利亞的病人和藥師操作Diskus和Turbuhaler吸入藥物常見的錯誤步驟。在同樣的吸入器技術清單,作者要求社區藥師操作使用Diskus和Turbuhaler。
他們也要求氣喘病人操作現在使用的吸入器。42位在約旦及31位在澳大利亞的社區藥師共同參與。在約旦,51位氣喘病人操作使用Diskus,40位病人操作使用Turbuhaler。在澳大利亞,53位氣喘病人操作使用Diskus,42位病人操作使用Turbuhaler。
在澳大利亞的藥師比在約旦藥師在最近接受了吸入器操作技巧的教導。以操作Diskus來說,這兩個國家的藥師在步驟3(吐氣至殘餘肺容積) 或是步驟4(遠離吸入器吐氣)的技巧,只有少數人能正確執行。以操作Turbuhaler來說,在澳大利亞和約旦的藥師之間有顯著的不同,主要是在步驟2,裝填藥物時要保持吸入器直立。
在過去一年間,只有少數病人有接受吸入器操作技巧的教育課程。在Diskus和Turbuhaler使用上,病人和藥師犯類似的錯誤。約旦的病人較能正確使用Diskus,澳大利亞的病人較能正確使用Turbuhaler。作者們的結論是,儘管澳大利亞和約旦的醫療系統不相同,但是這兩國的藥師對於Diskus和Turbuhaler的使用在相同步驟有相同的困難。在這兩個國家,氣喘病人所犯的錯誤都與藥師類似。
Dean Hess博士評論是
使用吸入器需要準確地完成多個步驟,以確保有效的藥物提供。Basheti等人評估在約旦和澳大利亞的氣喘病人和藥師對於Diskus和Turbuhaler的操作錯誤。他們發現,儘管約旦和澳大利亞的醫療系統有差異,兩國的藥師對於正確操作Diskus和Turbuhaler都有困難。同樣的問題也存在於氣喘病人。這對病人正確吸入器使用的教導提供了更進一步的證據。
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第六篇文摘是由Shie等人所發表的 “台灣呼吸治療師對於病人安全的態度”。作者在台灣進行的一項全國調查,來評估在不同層級醫院的呼吸治療師對於的安全觀念。他們設計問卷針對呼吸治療師的安全態度進行調查,並邀請所有台灣呼吸治療師參與調查。
問卷中針對安全態度分為6個領域: 團隊合作、安全態度、工作滿意度、壓力認知、管理部門、工作環境。作者分析各領域和正面態度的相關性。回覆率為60%。
總括來說,呼吸治療師對於團隊合作、安全態度、工作滿意度、壓力認知、管理部門、工作環境有較低的正面態度。
所有安全領域的正面態度方面,資深呼吸治療師低於資淺呼吸治療師。在醫學中心工作的呼吸治療師比在小型區域和地區醫院工作的呼吸治療師,對壓力認知的正面態度分數較高;但在其他5個安全領域的得分較低。
作者的結論是,在這個調查研究發現於台灣各醫院執業呼吸治療師對於6個安全領域的正面態度較低。可能原因是工作負荷過高、管理階層為其他專業人員、以及缺乏標準作業流程,導致他們對於病人安全與工作滿意的正面態度偏低。
Dean Hess博士評論是
Shie等人研究於台灣各醫院執業的呼吸治療師對於病人安全的態度。台灣的呼吸治療師在有關病人安全6個面向的正面態度較低。可能的原因是工作負荷過高、管理階層為其他專業人員及缺乏標準作業流程,導致他們對於病人安全與工作滿意的正面態度偏低。目前還不清楚其他國家相同是否有類似的結論。
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第七篇文摘是由Lanza等人所發表的“在嬰兒實施延長緩慢呼氣的技術:對潮氣容積,最大呼氣流速,和呼氣儲備容積的影響”。本研究的目的是描述延長緩慢呼氣對嬰兒呼吸力學的影響。作者對18個有經常性喘鳴病史的嬰兒進行了橫斷性研究。
受試嬰兒先予以鎮靜,然後做延長的緩慢呼氣後,再測試其肺功能。延長的緩慢呼氣是在呼氣期延長手動胸腹壓縮的 3 步驟
作者們在緩慢吐氣期間,和緩慢吐氣之後,測量嬰兒的尖峰吐氣流量、潮氣容積,以及深呼吸的頻率。我們將緩慢吐氣期間的吐氣容積,當做吐氣儲備容積的一部分。
我們以突升容積的快速胸部壓縮技術定量呼氣儲備容積。嬰兒的平均年齡為32週,他們之前平均有過5次喘鳴發作。和延長緩慢呼氣後立即做比較,延長緩慢呼氣時有顯著潮氣容積減少,最大呼氣流量沒有顯著的變化,有更頻繁的嘆息式呼吸。在每一個延長緩慢呼氣後緊接呼氣容積增加。
作者的結論是,這可確認和量化,延長緩慢呼氣會放出肺呼氣儲備容積的氣。長時間緩慢呼氣對最大呼氣流速、誘發嘆息式呼吸,和降低的潮氣容積沒有影響,這可能是粘液清除時的主要物理特色。
Dean Hess博士評論是
儘管延長緩慢呼氣可以適用於嬰幼兒減輕肺阻塞和清除氣道分泌物,但是對呼吸系統的影響的研究較少。蘭扎等人對18個患有經常性喘病史的嬰兒評估這項技術。他們能夠確認,延長緩慢呼氣會減少肺呼氣儲備容積。延長緩慢呼氣沒有改變最大吐氣流速,使潮氣容積下降,並導致更頻繁的嘆息式呼吸。而這個方法是否改善嬰兒的呼吸系統疾病,成果尚未確定。
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第八篇文摘是由Comce等人所發表的“選擇性肺切除手術病人振動回應影像與定量灌注顯像的比較”。他們比較了振動回應影像對定量灌注顯像來預測術後 FEV1和肺一氧化碳瀰散量。他們找了35名肺切除病人。在術後 FEV1%預測值,術後 FEV1預測值,術後 DLCO%預測值,振動回應影像測量法對定量灌注顯像測量法顯示有很強的相關性。經由定量灌注顯像測量術後 FEV 1預測值和實際測量術後 FEV1預測值,兩者間是有相關性。
在術後 FEV1預測值,用振動回應影像測量和實際測量之間是沒有差異。經由振動回應影像測量的術後 FEV1預測值和術後 FEV1實際值之間有相關性。在振動回應影像術後 FEV1的預測值和實際值之間的平均差異為49毫升,相對於定量灌注顯像是230毫升。無論是振動回應影像或是定量灌注顯像,術後 DLCO%預測值與術後 DLCO%實際值是無法一致的。所以用振動回應影像比起定量灌注顯像來評估肺切除病人可能是另一個很好的選擇。
Dean Hess博士評論是
在考慮執行肺切除手術的病人中,定量灌注顯像常用於預測術後肺功能和決定是否要做肺切除的指標。而振動回應影像已被建議是一種非侵入性,無輻射,以及更簡單的方法來預測術後肺功能。Comce等人評估25例病人做術前FEV1和DLCO測量。他們發現,振動回應影像或許是定量灌注顯像測量之外,用以評估是否進行肺切除手術另一個較好的選擇。
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這個月最後一篇文摘是由Aikawa(合川)等人所發表的 “機械通氣大鼠使用低潮氣量、高潮氣量和pentoxifylline對腸道血流量及白血球-內皮細胞相互作用的影響”。作者們的假設是高的潮氣量和高PEEP會引發腸系膜微循環障礙,而這種循環障礙可被具抗發炎效用的pentoxifyllin減弱。
他們將大鼠麻醉,執行氣切插管,並以10cmH2O 的PEEP和0.21的FIO2對大鼠機械通氣2小時。其中一組接受每公斤體重7毫升的低潮氣容積,而另一組接受每公斤體重10毫升的高潮氣容積,至於第三組則接受高潮氣容積再加上pentoxifyllin。這三組的平均動脈壓不論是在基準值或機械通氣2個小時後都是相似的。腸系膜血流量在各組之間也相似。
尖峰氣道壓力在低潮氣量組比高潮氣量組或高潮氣量加pentoxifyllin組較低。有少數粘附性白血球細胞和少數移行性白血球細胞在低潮氣量組以及高潮氣量組加pentoxifylline組比高潮氣量組為多。作者的結論是以低的潮氣量高PEEP做肺保護,早期給予pentoxifyllin可降低在機械通氣早期因高潮氣容積和高PEEP所造成的發炎反應。
Dean Hess博士評論是
高PEEP和低潮氣量合併使用會降低某些因機械通氣導致相關損傷,包括肺過度膨脹,起因於肺泡循環打開和關閉造成的損害,及炎症反應引起的多重器官功能障礙。合川等評估機械通氣大鼠使用低潮氣量、高潮氣量和pentoxifylline對腸的血流量及白血球內皮細胞相互作用的影響。在這種動物模型中,他們發現,以低的潮氣量高PEEP做肺保護。早期給予pentoxifyllin可降低在機械通氣早期因高潮氣容積和高PEEP(推測是肺過度擴張)所造成的發炎反應。
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這個月的個案報告攜帶式脈搏劑量氧氣濃縮機有關,以及為什麼他們不應該使用非侵襲性通氣,使用肋膜內鏈激酶治療乳糜胸,在ARDS病人使用低溫療法並允許低潮氣量通氣,組織性肺炎和非壞死肉芽腫在支氣管活組織檢查與堪薩斯分枝桿菌疾病。教學案例則是皮肌炎相關的呼吸困難和2例有肺膿瘍與蘭斯菲爾德F組鏈球菌(Streptococcus milleri Group)。

以上是2011年12月份的呼吸照護期刊的中文網播,由劉金蓉呼吸治療師負責播音,感謝王彩鶴、蕭琬云及鄒亞紘呼吸治療師的協助翻譯,彭逸豪呼吸治療師修稿、朱家成呼吸治療師審稿。如想進一步了解原文內容或是過去議題,請上美國呼吸照護期刊網站,www.rcjournal.com,您也可以由網路上訂閱,自動收到未來的網路廣播議題,謝謝您的參與,再見。

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