您好，我是劉金蓉呼吸治療師，為您進行2012年1月份美國呼吸照護期刊的中文網播。文章內容為第48次呼吸照護期刊會議主題--肺功能測試。我們感激會議聯合主席Gregg Ruppel和Paul Enright，及每一位職員，共同為了這會議的成功努力。這些文章不只是日常執行和判讀肺功能測試的人會感到興趣，對於有時涉及肺功能測試的人應該也會有興趣。接下來將由雜誌主編Dean Hess博士為您做摘要講評，現在讓我們開始吧。
一篇文摘是由McCormack所發表，在於強調一氧化碳瀰散量測試的變異性。單一呼吸一氧化碳瀰散量是一項常見的肺功能測試，它可以測量肺部氣體通過肺泡-微血管介面交換的能力。
一氧化碳瀰散量是用來更精準的鑑別診斷阻塞性和限制性肺疾病，幫助殘障和移植評估，並監測藥物毒性。然而此項檢查測量值的變異性卻使得它的實用性受到限制。
變異性的原因可歸咎於於設備、測試環境、病人因素，和參考公式的差異。實驗室可藉由確保設備符合建議之標準、實施有效的品質控制計畫、將測試環境和步驟標準化，以及適當地對病人特徵加以描述來減低變異程度。
如McCormack所討論到的，一氧化碳測試的變異性限制了測試的實用性，變異性可歸咎於設備、測試環境、病人和被使用的參考公式。
如她在最近的文獻提出的，變異性可以經由幾個方式降低，例如確認設備符合建議標準、實施有效的品質控制計畫、將測試環境和步驟標準化，以及適當地對病人特徵加以描述。
第二篇文摘是由Ruppel 提到了測量肺容積的臨床價值。肺容積是完整肺功能測試中的一部份，但它們提升臨床決策的價值則尚未得知。
肺功能不像肺量計和一氧化碳瀰散量測試一樣，可使臨床人員確認或排除某個診斷，當肺容積為可辨識時，只提供非常少的明確指示。肺活量或用力肺活量降低時，也許是確認侷限性肺病最重要的資訊。
限制性肺部疾病的型態可以有很多病因，而臨床人員常用肺活量或用力肺活量當做肺容積的原始指標。這在生理學上是成立的，因為在健康和真正患有侷限性肺病的人中，肺活量是組成全肺容積的主要部份。
阻塞性和限制性混合型，以及非特定的型態則需要測量全肺量才能確認潛在的生理疾病。在肥胖者中，肺活量和全肺容量可能仍在正常範圍以內，但功能性肺餘容積卻呈指數性的減少。肺容積增加時，特別是肺餘量，在氣道阻塞的病人中可常觀察到。
COPD 病人的全肺容量可能正常，但它常在末期階段會增加。過度充氣和氣體滯留是常用來反映這些肺容積改變的名詞，但並未被充分標準化。與阻塞程度相關的肺容積變異性，顯示出可能需要測量氣體滯留量來監測治療的效果。
吸氣量、肺餘容積，或功能性肺餘量的改變，也許可以做為監測病人對支氣管擴張劑反應，或是其他減少過度充氣療法的重要指標。而使用何種方法測量肺容積也很重要的，特別是對於有中度到重度的氣道阻塞的病人而言。
測試是否有阻塞性肺疾時，人體體箱計是通常被認為比氣體稀釋法更為準確。然而，兩者技術之間的差異尚未被完全了解。例如電腦電層等較新的技術，雖然不適合用於常規性的測量，但對於釐清真正的潛在生理問題也許會有幫助。
Dean Hess博士評論是
肺容積是被認為是完整肺功能測試的一部份，但如由Ruppel提出的，肺容積具有鑑別意義的案例卻非常的少。當病人肺活量減少時，確認侷限性肺疾的型態也許是最重要的。
雖然人體體箱計是常被考慮比氣體稀釋呈現阻塞性型態為更加準確的方式，但最近已遭受了質疑。電腦斷層掃描可以幫助釐清真正的潛在生理問題。
第三篇文摘是由Busse提出的討論性文章-使用正常肺量計於喘鳴病人的最佳肺部診斷方法。氣喘的特徵是呼吸道發炎，呼吸道過度反應和多變的氣流阻塞。然而，診斷氣喘通常建立在非特定的臨床特徵，如咳嗽、喘鳴音和呼吸喘。
此外，生理檢查和肺功能測量在有氣喘的病人身上是不顯著的，所以使診斷此疾病複雜化。這篇文獻回顧了肺容積正常但診斷有氣喘的方法，和極度專注在使用支氣管誘發測試去偵測潛在呼吸道過度反應的情形。
Dean Hess博士評論是
診斷氣喘通常建立在非特定的臨床特徵，如咳嗽、喘鳴音和呼吸喘。生理檢查和肺功能測試的結果通常在有氣喘病人身上不明顯，因此使診斷此疾病時產生困惑。Busse對於肺功能測試正常但診斷有氣喘的方法，和焦注在使用各種支氣管誘發測試去偵測潛在呼吸道過度反應的情形，做了非常好的回顧。
第四篇文摘是由Salzman闡述肺功能測試如何能區別在慢性阻塞性肺疾病基因表現型之間的差異。對於發現有用的慢性阻塞性肺疾病基因表現型來指引治療，我們仍處於初期階段。
在慢性阻塞性肺疾病嚴重度上有許多基因表現型與死亡率有相互關聯:第一秒用力吐氣容積、吸氣容積與全肺量的比例、一氧化碳瀰散量測試、六分鐘走路距離測試，和最大氧氣消耗或最大瓦特的運動測試。然而，如BODE index等的綜合性參數，呈現的更好且符合需求，因為它們從影響功能受損和死亡危險的嚴重度來擷取其不同面向。支氣管擴張劑反應只是幫助區別氣喘和慢性阻塞性肺疾病的相關徵象，但在這裡不是用來做診斷的。
正常的一氧化碳瀰散量測試可以幫助去排除運動引發的氧氣飽和度下降，但對於一氧化碳瀰散量降低，和慢性阻塞性肺疾病病人而言，則需要運動測試才能確認血氧降低。在目前，單獨肺功能測試無法定義病人對於特定治療的反應。
在慢性阻塞性肺疾病病人中，出現氣流阻塞和它的嚴重度會增加罹患肺癌的風險。發炎生物指標(吐氣中的一氧化氮、痰液和支氣管肺泡灌洗中的嗜酸性細胞)可幫助由慢性阻塞性肺疾病中區別出氣喘。
遺傳學是較有希望可以去說明病理學和治療氣喘和慢性阻塞性肺疾病的領域，但現在α-1抗胰蛋白酶缺乏是唯一關於慢性阻塞性肺疾病管理的遺傳決定性基因表現型。在未來最好的希望似乎投注在基因表現型的分型或比例上，兩者都可以從慢性阻塞性肺疾病中區別出氣喘，並能指引治療選項。它或許更能使舊的、有限的診斷觀念扔掉。相反的，如果我們從有趣的結果開始，或許我們可以回到這些結果的預測項目上努力，並且將對治療選擇、功能性結果，和死亡率的預測項目組織成新的診斷實體。
Dean Hess博士評論是
在慢性阻塞性肺疾病嚴重度上有許多基因表現型與死亡率有相互關聯。 然而，如BODE index等的綜合性參數，呈現的更好且符合需求。在慢性阻塞性肺疾病病人中，出現氣流阻塞和它的嚴重度會增加罹患肺癌的風險。支氣管擴張劑反應測試與發炎生物指標一樣，可幫助由慢性阻塞性肺疾病中區別出氣喘。α-1抗胰蛋白酶缺乏是現在唯一有相關性的遺傳決定性基因表現型。。
第五篇文摘
多年來，對於成人肺功能測試標準化做了相當大的努力。這篇文摘由Seed 與其同事來討論這件事。許多有關呼吸描計圖的判讀規則，都是全然以在成人中的觀察為基礎。隨著年齡相似度的增加，及企圖以成人的文獻資料應用於兒童族群，而後者則比前者較少被強調。本篇評論企圖去顯示在成人和兒童的肺功能測試中，有那些領域是類似的，不過它也特別強調了兩者之間的不同處。
由美國胸腔學會和歐洲呼吸學會在2005年共同發表的最新標準中，試圖納入在肺量計檢查中有關兒童族群的差異，但還有許多工作有待完成。目前一般認定肺量計檢查是兒童肺功能的主要項目，不過仍有一些情況會需要用到體積描計圖或肺部擴散試驗。肺功能試驗，尤其是肺量計，在兒童中對於肺病疾病的診斷，以及對治療效果的監測都可以提供許多資訊。
本篇評論將介紹這些測試執行於兒童時的一些限制。肺功能測試，特別是肺量計檢查，已被經常用以診斷兒童肺部疾病和監測治療的反應。藉由使用較標準化的肺功能測試於兒童，以及加強對技術員的訓練，可以將此測試的年齡限制延伸到六歲以下，有時甚至可到五歲以下。另外，藉由獲得更標準化有意義的結果和根據年齡脈絡的判讀來獲得最佳的診斷訊息，對於罹患肺疾的兒童較好的治療。
Dean Hess博士評論是
我們都曾被教導兒童並非成人的縮小版。而在美國胸腔學會和歐洲呼吸學會最近的發表的標準中，試圖納入在肺量計檢查中有關兒童族群的差異，但還有許多工作有待完成。目前一般認定肺量計檢查是兒童肺功能的主要項目，不過仍有一些情況會需要用到體積描計圖或肺部擴散試驗。藉由使用較標準化的肺功能測試於兒童，在執行測試的年齡限制部分，可以被延伸到六歲以下。
第六篇文摘
對於肺功能的各個面向加以測量，是評估呼吸系統相對較簡單、不具侵入性，且較便宜的方法。使用這些測試來判定內科或外科介入的危險性，源於它們相對於過去病史或身體檢查，更可以較敏感的偵測到潛在肺疾。這點在Hnatiuk的文章中有提及。當結合了前面的設想，早期發現肺部異常會導致處理病人的不同，而改變了病人的預後，最終目標則變得非常吸引人。然而，儘管科技的進步，實現這目標在許多領域是被證明是比預期更具挑戰性的。這篇文章是去回顧文獻對於解決這些領域中困難的部分。而很清楚的是需要更多研究探討，在找到確切答案之前，還需要設計更嚴謹的研究才行。
Dean Hess博士評論是
使用肺功能測試偵測因內科或外科介入而產生的風險具有很多的臨床益處。最終目標是早期發現肺部異常以改善病人的預後。然而，實現這目標是被證實具有挑戰性的。需要更多研究探討及涉入一些更嚴厲設計的研究。
第七篇文摘
肺量計檢查對於偵測氣流限制與阻塞性肺疾病的關係被認為是主要方法。然而，氣流限制卻是眾多導致慢性阻塞性肺病的原因所造成的最終結果。這其中一個因素是Kaminsky在文章中所描述的氣道阻力增加。
氣道阻力的傳統測量方法，是使用體積描計器測量氣流和的驅動壓力，因此導出氣道阻力，特定的氣道阻力和特定的氣道傳導。其他測量氣道阻力的方法包含強迫震盪技術 -- 它可以計算呼吸系統阻力和電抗，和氣流中斷技術 --- 它可以計算中斷時的阻力。而這些方法的好處是比肺量計檢查容易執行，特別適合不能配合肺量計檢查的病人，例如年幼的兒童、神經肌肉疾病的病人或是使用機械通氣的病人。
由於肺量測定法需要一個深深的吸氣，它可以改變氣道阻力，而這些不同的方法或許可以提供更敏感地去測量氣道阻力。此外，強迫震盪技術能夠獨特地提供肺的機械學訊息，這是肺量計檢查、體積描計器或是氣流中斷技術所無法做到的。
然而，目前仍不清楚以這些方法測量得到的氣道阻力，是否比經由傳統肺量計檢查測得的方法更具有臨床上的意義。這篇文章的主要目的在回顧測量氣道阻力上的生理學與方法論，然後著重於它們在相互之間及與肺量計檢查的臨床應用。
Dean Hess博士評論是
氣道阻力傳統上是使用體積描計器來測量氣流和驅動壓力。如同Kaminsky文章中描述的，其他測量氣道阻力的方法包含強迫震盪技術和氣流中斷技術。而這些方法對於肺量計檢查執行上來說是相對容易的。不同的方法或許可以提供更具敏感性的氣道阻力測量方式，但是其他氣道阻力測量方式比傳統肺量計檢查在臨床上的重要性仍是不清楚的。
第八篇文摘
隨著1950年對外科病人的登階測試被引進後，以運動為基礎的測試就成為一項實用的診斷工具，以及成為傳統心肺測試外的附屬測試。
從那時開始，如同Pichurko文章中描述的，我們見證了許多測試方法的迅速被發展出，與它們在指引及臨床應用上的不同。而簡單的實地測試(來回走動、爬樓梯、六分鐘走路測試)是不需要太多儀器及技術支持，所以對醫師或是病人一般來說是很容易達成的。而在最後一個部分則是心肺運動測試，它是更複雜的儀器需求、技術支持及複雜的講解策略。
六分鐘走路測試相對於其他的測試，在很多疾病已逐步演變成多方面研究的診斷工具，包括慢性阻塞性肺疾病、肺高壓、間質性肺疾病、充血性心衰竭和在手術前的病人評估等等。如果再加上血氧飽和度的偵測和計算運動後心跳恢復情形，六分鐘走路測試提供重要的臨床資訊遠超過走路距離的測量。
但是它真的非常完整和足夠資訊來取代較高的需求及實用性較少的心肺運動測試嗎?
在許多情況，在臨床上的應用是重複的，六分鐘走路測試就可以是一項適當的選項。然而，在許多無法解釋的呼吸困難之最初的評估，在損傷及失能的正式評估，在充血性心衰竭的詳細評估，和篩選後肺癌病人的肺切除之前，心肺運動測試仍然是最佳選擇。使用可攜式代謝和心肺監測來幫助提升六分鐘走路測試的診斷能力，也許可以進一步消除或減少兩項運動測試之間在診斷能力上的差異。
Dean Hess博士評論是
來回走動、爬樓梯、六分鐘走路測試是不需要太多的儀器及技術支持，而在較複雜測試的一端則是運動心肺測試。六分鐘走路測試已做為很多心肺疾病的診斷工具。然而，如同Pichurko指出:心肺運動測試對於無法解釋的呼吸困難，在損傷及失能的正式評估，在充血性心衰竭的詳細評估，和篩選後肺癌病人的肺切除之前，心肺運動測試仍然是最佳選擇。
第九篇文摘
如同Haynes在他的文章裡所說，肺功能技術員的技術及工作習慣是最關乎病人測試品質的要素，所以肺功能技術員的任用非常重要。肺功能技術員必須要機敏的、謹慎的，且擁有批判性思考的技巧。需要標準化的測試來研究，真正辨識出那些人格特質有較好的工作表現，而那些人格特質則沒有。監測技術員的表現和技術員的回饋能夠改善測試的品質，但只有少數的實驗室有這麼做。對肺功能實驗室進行認證有助於保護大眾免於數據錯誤而導致的潛在誤診和處置失當。
Dean Hess博士評論是
對於肺功能技術員必須要機敏的、謹慎的、且具有批判性思考的技巧是毫無疑問的。監測技術員的表現和技術員的回饋能夠改善測試的品質，但只有少數的實驗室有這麼做。對肺功能實驗室進行認證有助於保護大眾免於數據錯誤而導致的潛在誤診和處置失當。
第十篇文摘
Miller和Enright特別針對2005年美國胸腔學會和歐洲呼吸學會所共同發表的指引差異，討論肺功能測試的判讀策略。所有肺專科醫師，包括近期完成訓練者，需要有能力做重症評估及判讀肺功能測試。除此之外，有些權威者建議呼吸治療師在有醫療主管下的肺功能實驗室做初步肺功能報告判讀。由美國胸腔學會和歐洲呼吸學會在2005年共同發表的肺功能報告判讀指引中，並沒有針對肺容積和DLCO提供良好的參考公式建議。使用簡要的問卷可以決定做肺部疾病前測的可能性。轉介到肺功能檢查室中大約有15%的病人會呈非特異性的型態，其中仍有需多臨床相關性，但通常都屬於良性的。較不常見的肺功能檢查型態及其他導致致病因素(如肥胖、呼吸肌肉虛弱，或心臟衰竭)未在指引中討論。間質性肺疾病的病人中，超過一半具有正常的DLCO 和肺泡容積比值，也有很多是具有正常的總肺量。
Dean Hess博士評論是
2005年美國胸腔學會和歐洲呼吸學會所共同發表的指引對於肺功能判讀缺乏肺容積和 DLCO和非白人做出最佳參考公式建議。使用簡要的問卷可以決定做肺部疾病前測的可能性。遺憾的是，較不常見的肺功能檢查型態及其他導致致病因素沒有在指引中被討論。
第十一篇文摘
由Culver所發表的文章在討論「如何界定正常範圍的下限」。肺功能的各項參數須考量年齡及體型，所以不同於其他實驗室檢查，預測值的正常範圍須要因人而異。以肺量計檢查來說，只有較低的數值被考慮為異常，所以正常值的下限設定在一般不抽煙健康人數值的第五百分位。簡單而經常被使用的經驗法則像是FEV1/FVC < 0.70則表示氣流有阻塞的情形，或者是低於預估值的80%也是異常數值，若是數值不準確的話則會導致錯誤的疾病分類，尤其是較年輕、較高的人的異常不易被診斷，而較老、較矮的人則會被過度診斷。
一項較準確FEV1/FVC比值的正常值下限，是基於測量值會隨年齡改變的認知下，每個人都可以用年齡的FEV1/FVC預測值減去10做為正常值下限標準。此參考數據的分析及數學上的描述近年來已有被經常應用的趨勢，但是判讀值接近正常值下限時仍然含有不確定性，主要是正常值下限值與能早期反應出疾病的數值有重疊。
在轉介到肺功能實驗的病人，疾病可能性的前測分數可能相當高，所以即使病人的檢查值高於正常值下限，也有可能具有呼吸方面的疾病。胸腔界的未來目標在發展風險層級的預後數值來預估肺功能惡化造成疾病的可能性。當判讀肺量計檢查報告值接近正常值下限時將繼續以懷疑的方式，但不是以診斷方式是來確認慢性阻塞性肺疾病，這在胸腔界更重要的工作是專注在已很清楚的資料庫中去比對。為此，高品質的肺量計檢查仍屬於最好的工具且必須廣泛使用。
Dean Hess博士評論是
如何去界定一個正常值的下限值是一個複雜的課題。以肺量計檢查來說，只有較低的數值被考慮為異常，所以正常值的下限設定在一般不抽煙健康人數值的第五百分位。簡單而經常被使用的經驗法則是數值不準確的話則會導致錯誤的疾病分類。此參考數據的分析及數學上的描述近年來已有被經常應用的趨勢，但是判讀值接近正常值下限時仍然含有不確定性，主要是正常值下限值與能早期反應出疾病的數值有重疊。胸腔界的未來目標在發展風險層級的預後數值來預估肺功能惡化造成疾病的可能性。
第十二篇文摘
我們是否繼續推動每個醫師辦公室都要有肺量計檢查? Enright提出了這個問題。醫療專業協會推動在診所醫師辦公室使用肺量計檢查來篩選慢性阻塞性肺疾病。儘管做了努力，成功率仍是不夠令人滿意的低。簡單氣流感測肺量計檢查有技術上的瑕疵，它可能導致錯誤的解讀，而且它們也很少被校正。
若是以有經驗的技術人員來執行肺量計檢查，且給付標準是根據檢查報告的品質時，則在成人和學齡兒童的成功率可高達90%。但是對於較小的孩童及老人，肺功能檢查仍舊是個挑戰。對於技術員們的測試結果給予規律的回饋是必要的。即使是使用精準的肺量計、可以配合的病人和技術熟練的技術員，開醫囑的醫師仍可能會對數據產生錯誤解讀。除非高品質測試和給付綁在一起，在診所使用肺量計檢查仍然是會有問題的。使用第一秒用力吐氣量或尖峰吐氣流速測量來排除大部分病人呼吸道不正常，剩下的病人再被轉介接受更複雜的檢查會是較好的方法。呼吸治療師應該投入這一方面的努力。
Dean Hess博士評論是
Enright指出在診所門診提供高品質的肺功能檢查是有其困難的。他建議使用兩個階段計畫。對於有抽菸的人、和以第一秒用力吐氣量或尖峰吐氣流速測量來排除COPD的病人。他們具有不正常的數值，再轉介以高品質的肺量計檢查。Enright認為呼吸治療師在這計畫中是具有價值的參與者。
第十三篇文摘
“肺功能檢查的未來展望””由MacIntyre所發表。目前的肺功能實驗室著重在於描述病理生理學，以及定量疾病的嚴重度。當我們往前看，肺功能測試的結果是重要的，可以讓我們知道疾病的預後並且具體影響到臨床決策。為此，改善儀器性能是必須的、高品質的技術員更是關鍵，而且被正確訓練的判讀醫師加上良好的參考標準是必要的。除此之外，當這些檢查的可近性增加時，有品質的檢查仍是被追求的。未來在肺功能實驗室中將可能有一系列新穎的測試項目被納入。這些測試項目可能是將現有的技術加以改良，也可能是處於初期研發階段的新技術。舉例來說，像是吐氣分析、肺部力學及氣體交換的複雜分析、心臟及組織氧合作用的評估，以及影像的技術。採用任何新技術將需要更多明確的證據來說明新技術是真的能成為臨床決策的佐證
Dean Hess博士評論是
肺功能測試未來或許會包含；吐氣分析、肺部力學及氣體交換的複雜分析、心臟及組織氧合作用的評估，以及影像的技術。採用任何新技術將需要更多明確的證據來說明新技術是真的能成為臨床決策的佐證。這些測試將須要改善儀器的性能、高品質的技術員，訓練有素的判讀醫師及正確的參考標準。
以上是2012年1月份的呼吸照護期刊的中文網播，由劉金蓉呼吸治療師負責播音，感謝倪子晴、吳致穎及何于涵呼吸治療師的協助翻譯，彭逸豪呼吸治療師修稿、朱家成呼吸治療師審稿。如想進一步了解原文內容或是過去議題，請上美國呼吸照護期刊網站，www.rcjournal.com，您也可以由網路上訂閱，自動收到未來的網路廣播議題，謝謝您的參與，再見。
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