2012年1月2日 星期一

2012年1月份美国呼吸治疗杂志的中文网播簡體中文版

您好,我是刘金蓉呼吸治疗师,为您进行2012年1月份美国呼吸治疗杂志的中文网播。本期内容主要是第48届呼吸治疗杂志会议的主题——肺功能测定。我们感谢会议联合主席Gregg Ruppel 和Paul Enright以及每一位为这次会议成功召开努力的同仁。这些文章不仅日常操作和判读肺功能者有兴趣,而且受试者也会产生兴趣。接下来由杂志主编Dean Hess博士为您做摘要讲评现在让我们开始吧!

第一篇是由McCormack发表的有关肺弥散功能测定变异的文章。单次呼吸肺弥散功能测定是一个测定肺泡毛细血管膜气体交换能力的常见肺功能测定方法。肺弥散功能的测定用于鉴别阻塞性和限制性通气功能障碍疾病,帮助评估残疾和移植患者,监测药物毒性。但是测量的变异限制了它的使用。测量产生变异的原因来源于设备、测量环境、患者因素以及参考标准。实验室可通过设备标准化、进行有效的质量控制、将测试环境和程序标准化、根据病人特点解释来降低变异率。

Dean Hess博士的评论
正如McCormack所讨论的,肺弥散功能的变异限制了他的应用。变异归结于设备、测量环境、患者因素以及所使用的参考标准。也正如她在文章中提到,变异可以通过很多方法缩小,例如设备标准化、进行有效的质量控制、将测试环境和程序标准化、根据病人特点解释。

第二篇是由Ruppel撰写的有关肺容积测定的临床价值。肺容积测定被认为是完整肺功能测定的一部分,但他对于提高临床决定的价值却不清楚。不同于肺计量测定和肺弥散功能测定法可确定或排除一种诊断,当肺容积可被辨识时却提供不多的明确显示。当肺活量或用力肺活量降低时,或许是确定限制性通气功能障碍疾病的最重要表现。很多病因都可导致限制性通气功能障碍,而临床人员却经常用肺活量或用力肺活量当做肺容积的初始指标。这在生理学上有意义,因为在健康和真正具有限制性通气功能障碍疾病的患者中,肺活量是肺总量的构成部分。混合型通气功能障碍和非特定形态则需要测定肺总量来确定潜在的生理疾病。肥胖患者中,肺活量和肺总量可保持在正常值范围内,但功能残气量却指数性的下降。在气道阻塞性疾病中,肺容积特别是残气量通常增加,肺总量可正常,但在终末期COPD患者中可显著增加。过度充气和气体闭陷通常被用来反映这些改变,但却没有充分标准化。与阻塞程度相关的肺容积的变异显示需要测定气体闭陷来监测治疗效果。深吸气量、残气量和功能残气量的变化都是反映支气管扩张剂和降低肺过度膨胀疗法的重要指标。如何测量肺容积也是重要的,特别是在那些中度和重度阻塞性通气功能障碍疾病患者中。在确定是否有阻塞性通气功能障碍时,体描法比气体稀释法通常更准确。然而,两者技术之间的差异尚未被完全理解。更新的方法像计算机断层扫描不适合常规的检测方法,但可帮助了解潜在的生理疾病。

Dean Hess博士的评论
肺容积被认为是完整肺功能测定的一部分。但是正如Ruppel所指出的肺容积具有鉴别意义的病例很少。肺容积减少或许是限制性通气功能障碍最重要的指标。尽管体描法比气体稀释法在确定是否有阻塞性通气功能障碍时更准确,但最近已经受到挑战。计算机断层扫描可帮助了解潜在的生理疾病。

第三篇文章是由Busse所撰写的有关正常肺功能测量仪是哮喘病人的最佳肺部诊断方法。哮喘是一种具有气道炎症、气道高反应性和变化的气流阻塞特点的疾病。然而哮喘的诊断均基于非特异性的临床症状,如咳嗽、哮鸣和气短。体格检查和肺功能的测定在诊断哮喘时通常被忽略,因此增加了这种疾病的诊断难度。这篇论文回顾了当肺功能是正常时哮喘的诊断方法,极大地关注了支气管激发试验在发现潜在气道高反应性的意义。

Dean Hess博士的评论
哮喘的诊断经常是基于非特异性的临床症状如咳嗽、哮鸣和气短。体格检查和肺功能的测定经常在诊断哮喘时被忽略,因而也增加了诊断难度。Busse回顾了当肺功能是正常时诊断哮喘的方法,关注了支气管激发试验在发现潜在气道高反应性的意义。

第四篇文章是由Salzman撰写的有关肺功能如何区别COPD基因表型之间的差别。我们仍然处于通过发现有用的COPD基因表型来治疗疾病的早期阶段。然而,我们知道严重的COPD患者会死亡。多种COPD的基因表型与死亡率相互关联:第一秒用力呼气量、吸气量与肺总量的比例、一氧化碳弥散量测试、六分钟走路距离测试和最大氧气消耗或最大瓦特的运动测试等。然而,综合性参数,如BODE index等,它们更有临床意义,因为它们综合了影响功能受损和死亡危险的严重度。支气管扩张剂反应只是帮助区别哮喘和慢性阻塞性肺疾病,在这里不是用来做诊断的。
正常的一氧化碳弥散量测试可以帮助排除运动引发的氧饱和度下降,但对于一氧化碳弥散量降低和慢性阻塞性肺疾病病人而言,则需要运动测试才能确认血氧降低。在目前,单独肺功能测试无法定义病人对于特定治疗的反应。
在慢性阻塞性肺疾病病人中,出现气流阻塞和它的严重度会增加罹患肺癌的风险。炎性产物指标(吐气中的一氧化氮、痰液和支气管肺泡灌洗中的嗜酸性细胞)可帮助鉴别慢性阻塞性肺疾病与哮喘。
遗传学是较有希望可以去说明病理学和治疗哮喘和慢性阻塞性肺疾病的领域,但现在α-1抗胰蛋白酶缺乏是唯一关于慢性阻塞性肺疾病管理的遗传决定性基因表型。在未来最好的希望似乎在于基因表型的分型或比例上,两者都可以从慢性阻塞性肺疾病中区别出哮喘,并能指引治疗方式。或许再好是甩弃旧的、有限的诊断观念。相反的,如果我们从有趣的结果开始,或许我们可以回到在这些结果的预测项目上努力,并且将对治疗选择、功能性结果,和死亡率的预测项目组织成新的诊断实体。

Dean Hess博士评论是
在慢性阻塞性肺疾病严重度上有许多基因表型与死亡率有相互关联。 然而,如BODE index等的综合性参数,更有意义。在慢性阻塞性肺疾病病人中,出现气流阻塞和它的严重度会增加罹患肺癌的风险。支气管扩张剂反应测试与炎性产物指标一样,可帮助由慢性阻塞性肺疾病中区别出哮喘。α-1抗胰蛋白酶缺乏是现在唯一有相关性的遗传决定性基因表型。

第五篇文摘。多年来,人们对于成人肺功能测试标准化做了很多工作。这篇文摘由Seed 与其同事完成。许多有关肺功能曲线图的判读规则,都是以在成人中的观察为基础的,而儿童肺功能的判读规则则较少被关注。人们试图以成人的文献资料应用于儿童族群。本篇评论试图去显示在成人和儿童的肺功能测试中,有哪些内容是相似的,哪些是不同的。
由美国胸科学会和欧洲呼吸学会在2005年共同发表的最新标准中,试图纳入在肺活量检查中有关儿童族群的差异,但还有许多工作有待完成。目前一般认定肺活量检查是儿童肺功能的主要项目,不过仍有一些情况会需要用到体积描计图或肺部弥散试验。肺功能试验,尤其是肺活量,在儿童中对于肺病疾病的诊断,以及对治疗效果的监测都可以提供许多信息。
本篇评论将介绍这些测试执行于儿童时的一些限制。肺功能测试,特别是肺活量检查,已被经常用以诊断儿童肺部疾病和监测治疗的反应。藉由使用较标准化的肺功能测试于儿童,以及加强对技术员的训练,可以将此测试的年龄限制延伸到六岁以下,有时甚至可到五岁以下。另外,藉由获得更标准化有意义的结果和根据年龄的判读来获得最佳的诊断讯息,对于罹患肺疾的儿童较好的治疗。

Dean Hess博士评论是
我们都曾被教导儿童并非成人的缩小版。而在美国胸科学会和欧洲呼吸学会最近发表的标准中,试图纳入在肺活量检查中有关儿童族群的差异,但还有许多工作有待完成。目前一般认定肺活量检查是儿童肺功能的主要项目,不过仍有一些情况会需要用到体积描计图或肺部弥散试验。藉由使用标准化的肺功能测试于儿童,在执行测试的年龄限制部分,可以被延伸到六岁以下。

第六篇文摘。对于肺功能的各项内容加以测量,是评估呼吸系统相对简单、不具侵入性,且较便宜的方法。使用这些测试来判定内科或外科介入的危险性,源于它们相对于过去病史或体格检查,更可以较敏感的发现到潜在的肺疾病。这点在Hnatiuk的文章中有提及。当结合了前面的设想,早期发现肺部异常会导致病人处置的不同,而改变病人的预后,最终目标则变得非常吸引人。然而,尽管科技的进步,实现这目标在许多领域是被证明是比预期更具挑战性的。这篇文章是去回顾文献对于解决这些领域中困难的部分。而很清楚的是需要更多研究探讨,在找到确切答案之前,还需要设计更严谨的研究才行。

Dean Hess博士评论是
使用肺功能检查对因内科或外科介入而产生的风险具有很多的临床益处。最终目标是早期发现肺部异常以改善病人的预后。然而,实现这目标是被证实具有挑战性的。需要更多研究探讨及加入一些更严密设计的研究。

第七篇文摘。肺活量检查被认为是检查气流限制与阻塞性肺疾病的关系的主要方法。然而,气流限制却是众多导致慢性阻塞性肺病的原因所造成的最终结果。这其中一个因素是Kaminsky在文章中所描述的气道阻力增加。
气道阻力的传统测量方法,是使用体积描计器测量气流和的驱动压力,从而得到气道阻力、特定的气道阻力和特定的气道传导。其他测量气道阻力的方法包含强迫震荡技术 -- 它可以计算呼吸系统阻力和电阻抗,和气流中断技术 --- 它可以计算中断时的阻力。而这些方法的好处是比肺活量检查容易执行,特别适合不能配合肺活量检查的病人,例如年幼的儿童、神经肌肉疾病的病人或是使用机械通气的病人。
由于肺活量测定法需要一个深深的吸气,它可以改变气道阻力,而这些不同的方法或许可以提供更敏感的方法去测量气道阻力。此外,强迫震荡技术能够独特地提供肺的机械力学讯息,这是肺活量检查、体积描计器或是气流中断技术所无法做到的。
然而,目前仍不清楚以这些方法测量得到的气道阻力,是否比经由传统肺活量检查测得的方法更具有临床意义。这篇文章的主要目的在回顾测量气道阻力上的生理学与方法论,然后着重于它们在相互之间及与肺活量检查的临床应用。

Dean Hess博士评论是
气道阻力传统上是使用体积描计器来测量气流和驱动压力。如同Kaminsky文章中描述的,其他测量气道阻力的方法包含强迫震荡技术和气流中断技术。而这些方法对于肺活量检查执行上来说是相对容易的。不同的方法或许可以提供更具敏感性的气道阻力测量方式,但是其他气道阻力测量方式比传统肺活量检查在临床上的重要性仍是不清楚的。

第八篇文摘。随着1950年对外科病人的登阶梯测试被引进后,以运动为基础的测试就成为一项实用的诊断工具,以及成为传统心肺测试外的附属测试。
从那时开始,如同Pichurko在文章中描述的,我们见证了许多测试方法的迅速发展,与它们在指南及临床应用上的不同。而简单的测试(来回走动、爬楼梯、六分钟走路测试)是不需要太多仪器及技术支持,所以对医师或是病人来说是很容易做到的。而在最后一个部分则是心肺运动测试,它有更复杂的仪器需求、技术支持及讲解策略。
六分钟走路测试相对于其他的测试,在很多疾病已逐步演变成多方面研究的诊断工具,包括慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、间质性肺疾病、充血性心衰竭和在手术前的病人评估等等。如果再加上血氧饱和度的检测和计算运动后心跳恢复情形,六分钟走路测试提供的临床信息远较走路距离的测量重要。
但是它真的非常完美和有足够的信息来取代有较高的要求及实用性较少的心肺运动测试吗?
实际上,在临床的应用上是重复的,六分钟走路测试足够代替它的功能。然而,在许多无法解释的呼吸困难之最初的评估,在损伤及失能的正式评估,在充血性心衰竭的详细评估,和筛选肺癌病人的肺切除之前,心肺运动测试仍然是最佳选择。使用便携式代谢和心肺监测来帮助提升六分钟走路测试的诊断能力,也许可以进一步消除或减少两项运动测试之间在诊断能力上的差异。

Dean Hess博士评论是
来回走动、爬楼梯、六分钟走路测试是不需要太多的仪器及技术支持,而运动心肺测试则较为复杂。六分钟走路测试已做为很多心肺疾病的诊断工具。然而,如同Pichurko指出:心肺运动测试对于无法解释的呼吸困难,在损伤及失能的正式评估,在充血性心衰竭的详细评估,和筛选后肺癌病人的肺切除之前,心肺运动测试仍然是最佳选择。

第九篇文摘。如同Haynes在他的文章里所说,肺功能技术员的技术及工作习惯与病人测试结果的质量息息相关,所以肺功能技术员的任用非常重要。肺功能技术员必须要机智、灵敏、谨慎,且拥有批判性思考的技巧。需要进行标准化的测试研究,真正辨识出那些有较好人格特质的工作表现。监测技术员的表现和技术员的反馈能够改善测试的质量,但只有少数的实验室在这么做。对肺功能实验室进行认证有助于保护大众免于数据错误而导致潜在的误诊和误治。

Dean Hess博士评论是
对于肺功能技术员必须要机敏、谨慎、且具有批判性思考的技巧是毫无疑问的。监测技术员的表现和技术员的反馈能够改善测试的质量,但只有少数的实验室在这么做。对肺功能实验室进行认证有助于保护大众免于数据错误而导致潜在的误诊和误治。

第十篇文摘。Miller和Enright特别针对2005年美国胸科学会和欧洲呼吸学会所共同发表的指南差异,讨论肺功能测试的判读策略。所有肺专科医师,包括近期完成训练者,需要有能力做重症评估及判读肺功能测试。除此之外,有些权威建议呼吸治疗师可在有医疗主管下的肺功能实验室做肺功能报告判读。由美国胸科学会和欧洲呼吸学会在2005年共同发表的肺功能报告判读指南中,并没有针对肺容积和DLCO提供良好的参考公式建议。使用简单的问卷可以帮助决定做肺部疾病预测的可能性。到肺功能检查室中大约有15%的病人会呈非特异性的型态,其中仍有许多临床相关性,但通常都属于良性的。较少见的肺功能检查型态及其他导致致病因素(如肥胖、呼吸肌肉虚弱,或心脏衰竭)未在指南中讨论。间质性肺疾病的病人中,超过一半具有正常的DLCO 和肺泡容积比值,也有很多是具有正常的肺总量。

Dean Hess博士评论是
2005年美国胸科学会和欧洲呼吸学会所共同发表的指南对于肺功能判读缺乏肺容积和 DLCO和非白人做出最佳参考公式建议。使用简要的问卷可以决定做肺部疾病前测的可能性。遗憾的是,较少见的肺功能检查型态及其他导致致病因素没有在指引中被讨论。


第十一篇文摘。由Culver所发表的文章讨论的是“如何界定正常范围的下限”。肺功能的各项参数须参考年龄及体型,所以不同于其他实验室检查,预测值的正常范围因人而异。以肺活量检查来说,只有较低的数值被考虑为异常,所以正常值的下限设定在不抽烟健康人数值的第五百分位。简单而经常被使用的是FEV1/FVC < 0.70则表示气流有阻塞,或者是低于预估值的80%也是异常值,若是数值不准确的话则会导致错误的疾病分类,尤其是较年轻、较高的人的异常不易被诊断,而较老、较矮的人则会被过度诊断。
一项较准确FEV1/FVC比值的正常值下限,是基于测量值会随年龄改变的认识下,每个人都可以用年龄的FEV1/FVC预测值减去10做为正常值下限标准。此参考数据的分析及数学上的描述近年来已有被经常应用的趋势,但是判读值接近正常值下限时仍然含有不确定性,主要是正常下限值与能早期反应出疾病的数值有重叠。
在肺功能实验的病人,疾病可能性的预测分数可能相当高,所以即使病人的检查值高于正常值下限,也有可能具有呼吸方面的疾病。呼吸科的未来目标是在发展风险层级的预后数值来预估肺功能恶化造成疾病的可能性。当判读肺活量检查报告值接近正常值下限时将以怀疑的方式,但不是以诊断方式是来确认慢性阻塞性肺疾病,更重要的工作是专注在已很清楚的数据库中去比对。为此,高质量的肺活量检查仍属于最好的工具且必须广泛使用。

Dean Hess博士评论是
如何去界定一个正常值的下限值是一个复杂的课题。以肺活量检查来说,只有较低的数值被考虑为异常,所以正常值的下限设定在一般不抽烟健康人数值的第五百分位。简单而经常被使用的经验法则是数值不准确的话则会导致错误的疾病分类。此参考数据的分析及数学上的描述近年来已有被经常应用的趋势,但是判读值接近正常值下限时仍然含有不确定性,主要是正常下限值与能早期反应出疾病的数值有重叠。呼吸科的未来目标是发展风险层级的预后数值来预估肺功能恶化造成疾病的可能性。

第十二篇文摘。我们是否继续推动每个医师办公室都要有肺活量检查? Enright提出了这个问题。医疗专业协会推行在诊所医师办公室使用肺活量检查来筛选慢性阻塞性肺疾病。尽管做了努力,成功率仍是不够令人满意的低。简单气流测试肺量计有技术上的瑕疵,它可能导致错误的解读,而且它们也很少被校正。
若是以有经验的技术人员来执行肺活量检查,且付费标准是根据检查报告的质量时,则在成人和学龄儿童的成功率可高达90%。但是对于较小的孩童及老人,肺功能检查仍旧是个挑战。对于技术员们的测试结果给予规律的反馈是必要的。即使是使用精准的肺活量计、可以配合的病人和技术熟练的技术员,开医嘱的医师仍可能会对数据产生错误解读。除非高质量测试和给付绑在一起,在诊所使用肺活量检查仍然是会有问题的。使用第一秒用力呼气量或峰流速测量来排除大部分病人呼吸道异常,剩下的病人再接受更复杂的检查会是较好的方法。呼吸治疗师应该投入这一方面的努力。

Dean Hess博士评论是
Enright指出在诊所门诊提供高质量的肺功能检查是有其困难的。他建议使用两个阶段计划。对于抽烟的人、和以第一秒用力呼气量或峰流速测量来排除COPD的病人。他们具有不正常的数值,再以高质量的肺活量检查。Enright认为呼吸治疗师在这计划中是具有价值的参与者。

第十三篇文摘。“肺功能检查的未来展望”由MacIntyre所发表。目前的肺功能实验室着重在于描述病理生理学,以及定量疾病的严重度。当我们往前看,肺功能测试的结果是重要的,可以让我们知道疾病的预后并且具体影响到临床决策。为此,改善仪器性能是必须的、高质量的技术员更是关键,而且被正确训练的判读医师加上良好的参考标准是必要的。除此之外,当这些检查的可行性增加时,有质量的检查仍是被追求的。未来在肺功能实验室中将可能有一系列新颖的测试项目被纳入。这些测试项目可能是将现有的技术加以改良,也可能是处于初期研发阶段的新技术。举例来说,象是呼气分析、肺部力学及气体交换的复杂分析、心脏及组织氧合作用的评估,以及影像的技术。采用任何新技术将需要更多明确的证据来说明新技术是真的能成为临床决策的佐证。

Dean Hess博士评论是
肺功能测试未来或许会包含;呼气分析、肺部力学及气体交换的复杂分析、心脏及组织氧合作用的评估,以及影像的技术。采用任何新技术将需要更多明确的证据来说明新技术是真的能成为临床决策的佐证。这些测试将须要改善仪器的性能、高质量的技术员,训练有素的判读医师及正确的参考标准。

以上是2012年1月份的呼吸治疗期刊的简体中文网播,由刘金蓉呼吸治疗师负责播音,感谢王胜昱医师的协助翻译,袁月华主任修稿、朱家成呼吸治疗师审稿。如想进一步了解原文内容或是过去议题,请上美国呼吸照护期刊网站,www.rcjournal.com,您也可以由网络上订阅,自动收到未来的网络广播议题,谢谢您的参与,再见。

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