您好，我是劉金蓉呼吸治療師，為您進行2012年7月份美國呼吸照護期刊的中文網播。每篇文摘後，雜誌主編Dean Hess博士有摘要講評。
第一篇論文是由Ari所發表的，“利用不同介面經由氣切和氣管內管的氣霧傳送的體外評估”，本研究的目的是比較T型管、氣切罩和通氣球，經氣切管路和氣管內管管路的氣霧傳送差異。
本研究是將8.0 mm內徑的氣管內管或氣切管置入教學用插管模擬假人中，在噴霧運送的途徑中以過濾器收集噴霧粒子。假人的呼吸設定為模擬成人自發性呼吸的模式：正弦波的送氣波形，潮氣容積450ml、呼吸次數每分鐘20次、吸吐氣比1:2。另一邊接上被附上正弦泵使用潮氣容積450ml，和去引發自發性呼吸。作者使用Albuterol經由噴射噴霧器產生氣霧，接上不同的呼吸道介面，將噴霧粒子收集在過濾器中，在分光光度計洗提和分析噴霧劑的含量。不論使用的是T型管或通氣球，使用氣切管所輸送的藥物的劑量百分比，都比使用氣管內管高。
不論是氣切管或氣管內管，使用呼吸球都可以增加肺部劑量超過3倍。使用氣切罩的吸入劑量比T型管連接氣切管路的劑量少。作者提出的結論是，在成人自發性通氣的模式，氣霧治療經由氣管內管效率最差，其次是經氣切管，而通氣球比T型管或氣切罩效果好。
Dean Hess博士評論是
以前研究插管病人的氣霧傳送因素影響，主要著重在使用機械通氣時使用的氣管內管，很少研究病人自發呼吸時，比較不同種類人工氣道和其介面對氣霧傳送的影響。Ari等人發現噴霧傳送成效，經由氣切管優於經氣管內管。使用通氣球可增加三倍以上的傳送劑量。氣切管配合氣切罩的吸入劑量低於使用T型管，這些資料對臨床操作很重要。如Dhand的評論，這篇文章釐清不同介面在插管且有自發性呼吸病人的氣霧傳送的影響。
第二篇文摘”是由Davidson等人發表“醫院中的氧氣流量計的精準度和正確度。作者以實驗性研究，測試一家三級醫院的氧氣流速計量的精準度和正確度；使用流速分析儀作測試。共測試91流速計量，每一支都檢測流量計在1, 3, 5,和10 L/min的測量流速去測試舊的和新的流速計量的準確性。
結果發現:實驗所用的流量計是經過11升的流量計校正，校正過程分別用1, 3, 5,和10 L/min的流速，重複測試3次，已確保流量計的精準度與正確性。當流量設定低於1 L/min時，其平均流速略為偏低，3,5,和10 L/min時比較接近。
除了10 L/min外，新、舊流量計之間沒有差別。每一個流量被重複3次檢測，其精確度的重複性很高，所以作者們的結論是流速計量測試顯示精確度良好，而準確性差。
Dean Hess博士評論是
氧氣流速計量是呼吸照護中最常使用的設備。大多數的臨床人員從未對它的準確度有疑問。作者做了一系列的實驗觀察，發現到當我們將某種氧氣流量表更換成另一種時，縱使流量設定不變，有時卻發現病人的SpO2會有所變化。此研究的基礎即是基於此項觀察。
本研究的發現是重要的，我們應該對這類裝置更加注意。儘管他們發現到這些裝置的不準確性，但個別流量表的再現性卻不錯。如Howard在他的評論建議，臨床人員更換流量計，就應重新評估病人的血氧飽和度(SpO2)。
第三篇文摘由Borg發表的“使用身體體積描記法測量肺容積: 比較性研究”此研究的旨在測定臨床環境中，使用一般型和替代型體箱計，測量功能性肺餘容積、肺活量、肺餘容積，和全肺容積的方法之間的差異。
作者在使用過肺功能量計後，以隨機方式使用一般體箱計比較這種替代性的測量方法，藉由人體體積描計箱測量靜態肺容積。受測者依據標準通氣功能解釋性策略去做主題分類。
接著他們評估了不同方法之間測量的平均值和計算方法。結果發現：肺活量和全肺容積，及肺餘容積和全肺容積的平均值，在正常和限制性族群中發現有150 mL內的小差異。在氣流阻塞組中其靜態肺容積無明顯差異。在108位受測者中，有12位個案在方法之間改變通氣功能分類，在分組中的66%使用其他方式，在無改變肺餘容積情況下，傳送較低的吸氣容積和全肺容積。
計算方式分析資料後，均得到相同的結果，結論是，沒有必要再用不同的肺量計重複測量。
Dean Hess博士評論是
體箱計是測量靜態肺容積標準的作法，作者們比較其他肺量計的檢測，結果發現僅有些許差異，氣流阻塞族群中發現兩者之間，無明顯差異。
因此，不同的計算方式依使用的測量方法可能不必要。正如Graham在它的評論中所討論的，肺功能測試標準是主要依據專家的共識。像這樣的研究是重要的，以驗證這些標準和去改善目前的作法。
第四篇文摘由Joffe等人發表「美國內科重症照護合作方案的呼吸道管理的全國調查」，本研究旨在探討內科重症照護合夥方案的呼吸道教育的現況。收集2011年2月1日和4月30日之間，合併全部三年肺部/重症照護的方案主任，及在美洲被邀請來共同完成一項網上調查的2年多學科重症照護醫學方案現況。
結果168受訪者66%回應，其中58%在受訓第一年會有一個月有特定呼吸道轉動，32%的呼吸道教育指導者，和70%回覆有將模擬設計納入呼吸道教育。95%回覆有稽核呼吸道經驗。
經常用來教育呼吸道處理的教具包括喉頭視鏡、插管通條、聲門上呼吸道設備，和纖維氣管鏡錄影設備，73%受訪者回覆使用聲門上呼吸道設備低於10個， 60%受訪者指出學員有使用插管通條頻率低於25，73%受訪者回覆學員有使用影視喉頭視鏡低於30，65%訪者回覆學員有使用固定纖維鏡插管是低於10。作者對此提出結論，多數方案有一正式的呼吸道管理方案納入不同的插管技巧，但因經驗差異性大，因此估計需要數個操作程序去確保差別很大的能力。
Dean Hess博士評論是
重症醫師是手術房以外主要執行氣道處置的醫療成員。Joffe發現，雖然多數方案有一正式的氣道處置方案納入不同的插管技巧，但因個別經驗差異性大。常見的氣道處置設備，包括影像喉頭視鏡、插管通條、聲門上呼吸道設備，和纖維氣管鏡，可供學員使用，但多數報告指出這些設備都不常被使用。
第五篇文摘是由Kovelis等人所發表的「吸菸者使用計步器來增加體能活動的短期成效的隨機試驗」。本研究的目的是研究計步器作業協議與訓練日誌的方法對促進吸菸者增加日常活動每天至少走一萬步的短期效益的比較。
此研究以隨機分配分成兩組：使用計步器的組別，每天配帶計步器持續一個月的時間，目標是達到每天一萬步；另外一組使用訓練日誌，受測者紀錄每日活動，以鼓勵試驗者盡可能每天走得更多。每一組根據其每日身體活動基準，再細分成活動與不活動兩組。結果體能活動低者配戴計步器後每日的身體活動有顯著性增加，六分鐘走路測試距離的增加。在計步器的組別，每天照步驟做，實驗前後與基準值的改變比較起來有顯著性相關，但六分鐘走路測試的距離沒有差別。在不活動的受測組，整年下來，每天走路和每天吸菸與Fagerström問卷有顯著的相關。此外，整年下來，配戴計步器中不活動組，每天走路的進步與每天吸菸基準值及Fagerström問卷具有相關性。
Dean Hess博士評論是
許多聽眾可能沒有察覺，成人每天走路一萬步是基本體能活動。計步器是一個計數的小設備，已廣泛用在各種不同人群的身體活動的激發與監測。Kovelis等人比較計步器活動議定書與運動日誌來觀察健康吸菸者激發日常體能活動的影響，看似無法達到目標，僅用計步器可以明顯地增加日常身能活動，並增加六分鐘走路的距離。本研究認為使用計步器可能有助於不活動的吸菸者是有益的。
第六篇文摘是由Li所發表的「阻塞性睡眠呼吸中止病人上呼吸道脂肪組織分佈差異，及其對顎後機械性負荷的效應。」本研究旨在驗證脂肪組織堆積在上呼吸道周圍容易傾向阻塞性睡眠呼吸中止的假說，與身體質量指數及咽部脂肪組織體積的大小的機械性負荷無關。本研究納入了十四個對照組及十四個控制組。使用磁振造影來評估軟顎後及舌根後周圍的脂肪組織體積，受試者在全身麻醉後，由咽喉鏡來研究是否有截段性封閉壓力高過大氣壓力。並分析阻塞型睡眠呼吸中止症病人的脂肪組織分布及身體質量指數的差異，並比較受試者脂肪組織分布與正或負的截段性封閉壓力差異。
結果發現，控制組與OSA病人側咽與軟顎的脂肪墊體積有明顯不同，而側咽的脂肪墊體積與總側咽部軟組織體積的比例也ㄧ樣明顯不同。咽腔的體積、頸部的周長、及皮下脂肪組織的體積在統計上並無顯著性的差異。軟顎脂肪的體積及側咽脂肪墊體積在顎後及舌下咽部位可以有意義地預測阻塞型睡眠呼吸中止症。受測者有正的顎後封閉壓力，其軟顎脂肪的體積及側咽脂肪墊體積較高；有正的舌下咽封閉壓力，會增加舌頭和側咽脂肪墊的體積。
作者們得到的結論：比起身體質量指數配對控制組，阻塞型睡眠呼吸中止症的病人在靠近咽腔處有較多的脂肪組織。不論對照或控制組，脂肪儲存在上呼吸道都可能會造成顎後及舌下咽部位的氣道易於塌陷。
Dean Hess博士評論是
作者Li等人使用磁振造影來評估受測者的咽部的解剖學及截段性封閉壓力。他們將阻塞型睡眠呼吸中止症的病人與身體質量指數配對的健康個體當控制組進行比較。軟顎脂肪的體積及側咽的脂肪墊體積在顎後及舌下咽的部位可以有意義地預測阻塞型睡眠呼吸中止症。有趣的是，在研究組及控制組皆有脂肪沉積在上呼吸道周圍可能導致顎後及舌下咽處氣道塌陷。所以，BMI較低的人，中央的脂肪分布也可能使之易罹患阻塞性睡眠呼吸中止症。
第七篇文摘是由Chuang等人所發表的「使用統計方法預測慢性阻塞性肺疾病人於最大運動時的動態性動脈二氧化碳分壓」。此研究的目的是為了用統計方法來表現運動測試時，潮氣末的二氧化碳分壓以及二氧化碳分壓與其他生理變數的交互作用，並藉此來改進我們預測二氧化碳分壓的能力。
作者對四十七位COPD病人進行了肺功能測試和逐漸增加強度的運動試驗，直到病人受限於症狀無法進行測試為止。最大運動測試期間會抽取氣體動脈血及測量運動生理參數。此預測二氧化碳分壓的程式普遍被以leave-one-out、cross-validation的方法用在回歸技術上。六位病人因為數據收集不適當予以排除，剩下四十一位病人進入最後的分析。
最佳的二氧化碳分壓預測方程式主要以潮氣末二氧化碳分壓、肺部擴散能力、潮氣容積、緩慢肺活量測試及最大吐氣壓力來決定。作者的結論是：已被驗證的mixed-model回歸方程式可以預測運動期間二氧化碳分壓的趨勢，它將有助於在判讀運動測試時，由運動引起的高二氧化碳血症其動脈血二氧化碳分壓到潮氣末二氧化碳分壓的梯度。
Dean Hess博士評論是
在COPD病人運動期間測量的PaCO2，難以預測其肺功能試驗和諸如潮氣末PCO2等的非侵襲性測量值。Chuang等人使用統計的分法去預測COPD病人在最大運動期間的動態性二氧化碳分壓。他們能夠藉由預測的方程式去預測運動期間二氧化碳分壓的趨勢，可能對於運動期間引起的高二氧化碳血症有所幫助。
第八篇文摘是由Pathak所發表的”評估人類免疫缺乏症候群病毒感染病人肺部的獨立性結節”。此研究的目的在於定義HIV感染病人肺部獨立性結節的病因及診斷測試對肺部獨立性結節檢查的效果。作者們使用回溯性圖表檢視來重新檢視這些住在指定的AIDS中心的HIV感染病人。
他們從痰液、支氣管肺泡灌洗術及活體採樣出微生物及病理組織樣本去做分析。圖表從住院那天起填滿了分析數據直到最終的診斷或者病人過世。十年的觀察時間，有五千位HIV感染病人住進醫院，其中五位被胸部放射影像或電腦斷層檢查診斷出有肺部獨立性結節。這十位病人有六位有最終診斷。相關的病因包含了感染的有五位，另外一位則是肺腺癌。找不到原因的仍有四位。
痰液分析在其中的個案中並無提供發現病因的診斷價值。有三個個案以纖維性支氣管鏡做支氣管沛泡灌以及經支氣管的切片；以電腦斷層引導作經胸腔穿刺切片診斷出的有兩個個案；一位患者需要手術打開肺部做切片。作者們的結論是，HIV感染病人肺部獨立性結節病因都不同且診斷困難。在此研究當中，肺部獨立性結節有50%的個案屬於感染的病因。痰液分析並無診斷價值。切片對於確定性診斷及治療則是必須的。
Dean Hess博士評論是
評估HIV感染病人肺部的獨立性結節，其常見的病因、診斷方法、及指引都尚未被建立。在此研究當中，最重要的發現是痰液分析並無診斷價值，而切片對於確定性診斷及治療則是必須的。
第九篇文摘是由Nishisaki等人所發表的” 加護病房多領域團隊下對兒科呼吸衰竭使用情境模擬方式 “。對於基本呼吸道提供者的工具發展。此研究的目的是『評估多領域的對於兒科加護病房呼吸衰竭處置的評分系統』的發展。本研究是在一個三級兒科加護病房進行的以情境模擬為基礎的評估，作為輔助加護病房在病人照護。實驗的對象是在兒科加護病房、急診的住院醫師、護士和呼吸治療師。進行多領域的焦點團隊且擁有提供兒科加護病房呼吸道管理和病人安全專家。現已發展的一個經由任務式評分工具來評估呼吸道提供者的成效，透過失效模式和效應分析。作者經由以模擬為基礎的多領域呼吸道評估訓練課程評估了工具的信度和效度。每次評估是由三位獨立專家來進行。由團隊表現和之前訓練時的經驗而來的總體評估是被用來評估工具的效度。作者們發展了及時兒童呼吸道提供者成效評估第三版，有34的任務型項目。由3位評分者評估85個由住院醫師領導的團隊。
組內相關係數對於專家是0.64。成效量表利用總和表現量表的分數是有良好的相關性。整個隊伍的平均總分成正相關，住院醫師參與之前訓練，對於量表上是有效的。作者的結論是信度、效度評估對量表的發展是有幫助的，如同一個任務型量表工具對呼吸道提供者的成效。
Dean Hess博士評論是
情境模擬教學和評估用在健康照護逐日增加。Nishisaki等人發展出的加護病房多領域團隊呼吸道照護成效的工具，且發現此工具信效度，能夠提供兒科病人呼吸道成效的評估，並建議使用。
第十篇文摘是由Bourdin等人所發表的實驗室研究: “Alpha 200和CoughAssist間歇性正壓呼吸裝置的比較實驗室研究”。作者利用Alpha 200和CoughAssist在人工氣道進而評估吸入容積的影響。
在肺臟模型在打開呼吸道時，設定肺部順應性和單一阻力的兩種情況和兩種設定的壓力值下，作者測量了吸入的容積和壓力。Alpha 200設定了兩種充氣流量，而CoughAssist則是設定最高值。實驗作在不同尺寸的氣管內管和氣切。最後進行線性迴歸，分析了兩者在充氣容積和測量的壓力之間的關係。Alpha 200每一種設定流量的充氣容積和測量的壓力兩者的斜截率比CoughAssist明顯增加的。由於人工氣道的使用，CoughAssist充氣容積並沒有不同，而Alpha 200對於所有機械情況在每一種流速設定下是增加的。對於最大尺寸的氣管內管和氣切，Alpha 200最低充氣流量的設定，作者觀察到了最大的充氣流量的不同，而這些結果就可以解釋這些設備的功能是如何的，像是CoughAssist的改變是經由增加的流量，Alpha 200的改變是經由吸氣的時間。作者的結論是，在有人工氣道存在的情況下，使用CoughAssist產生的充氣容量顯著低於Alpha 200。
Dean Hess博士評論是
在這篇研究中使用到的Alpha 200是一種IPPB裝置，而CoughAssist則是一個用來移除無效性咳嗽病人的分泌物的機械性裝置。在歐洲兩種都可以使用在插管或是氣切的病人。使用肺模型人工氣道時，他們發現充氣容積的產生由使用CoughAssist產生的充氣容量顯著降低於使用的Alpha 200。如同作者們所認知到的，這項研究的一個重要的限制是它屬於體外研究，因此可能較困難去推斷這些設備真正使用在臨床上的情況。
第十一篇文摘是由Mor等人所發表的 “利用胸腔X光來篩選從高肺結核國家來的移民者肺結核的有效性”。此研究目的是利用胸腔X光來發現活動性肺結核或是已治癒的肺結核的有效性。在2001到2005年所有衣索比亞人要移民到以色列前都接受了胸腔X光。這些移民者的胸腔X光發現有肺結核或是已治癒的肺結核者，在接受評估、治療與追蹤一年。 在研究期間這世代研究的終點是診斷活動性肺結核。已經有13,379位移民已經做了胸腔攝影。其中有1.1%出現可能是TB的變化，而有46位移民被診斷為活動性肺結核。而胸腔X光肺結核的敏感性、特異性和陽性預測值分別是80.1%, 99.2%, and 31%。現在肺結核的的罹病率是0.4%，做完胸腔X光有可能是肺結核的75.5。在這些移民當中，確定是已治癒肺結核的有1.9%。當中，在到達移民地後一年內有5.8%發展成活動性肺結核。而胸腔X光發現是已治癒肺結核的敏感性、特異性和陽性預測值分別是17.2%, 98.2%, and 5.8%，若在第一年內發現活動性肺結核時，在第一年時就是結束。此研究， 291張胸腔X光去發現一個活動性肺結核的病人的，花費是$5,802。作者結論是對於高負擔性國家的移民，利用胸腔X光攝影來篩選活動性肺結核是一個有效且省錢的工具， 且對已治癒性肺結核且有高風險會發展成活動性肺結核的移民是有好處的。
Dean Hess博士評論是
雖然肺結核發生率已經在開發國家下降，但高肺結核國家來的移民肺結核發生率卻是上升的。Mor.等人提出『利用胸腔X光來篩選從高肺結核國家來的移民』是一個有效且省錢的工具，診斷出一位活動性肺結核的病人需要做291張胸部X 光，花費是$5,802。
第十二篇文摘是由Sharma等人所發表的“在北印度的呼吸加護病房裡對於非侵襲性通氣執行的調查”。這是在三級醫院的呼吸加護病房中，找出需要使用NIV的病人的適應症和其使用結果的觀察性研究。所有急性呼吸衰竭需要非侵襲性呼吸的病人都包含在此研究中。非侵襲性呼吸是由呼吸器給予且使用口鼻面罩。而所有的疾病嚴重度及新發生器官的失能都分別由APACHE II和 SOFA來評分計算。利用多變項分析邏輯回歸計算來分析及預測非侵入性呼吸衰竭的因素。在研究期間，有92個病人接受101次的非侵襲性呼吸處置，最常造成低血氧症及高二氧化碳血症呼吸衰竭的原因，分別是ARDS和COPD。在此兩類族群中，與基準值相比，在使用後第1、2、4小時，對於心跳及呼吸次數是有明顯改善的。在使用非侵襲性呼吸的病人中，有53.5%需要氣管插管，而其中低血氧比高二氧化碳血症明顯較高。氧分壓與氧氣濃度比率測量在使用非侵入性呼吸一小時後，對結果的影響是低血氧而不是高碳酸血症。作者利用多變項分析邏輯回歸計算來分析，以APACHE II為基準，SOFA評分的變化，低血氧性呼吸衰竭的氧分壓與氧氣濃度比率，於使用一小時後改變，與非侵入性呼吸衰竭有關係。作者的結論是：非侵入性呼吸被發現對於高碳酸血症是較有幫助的，與低血氧性呼吸衰竭比較。在入院時疾病的嚴重度、新發生的器官失能、低血氧性呼吸衰竭及於使用一小時後，氧分壓與氧氣濃度比率緩慢改善，是非侵入性呼吸衰竭獨立預測因素。
Dean Hess博士評論是
這篇可能是第一篇區域性研究局部的影響。然而，NIV使用失敗的預測因子看似可以擴展至全世界的任何一家醫院。重要的是，他們發現在入院時疾病的嚴重度、新發生的器官失能、低血氧性呼吸衰竭，在使用非侵入性呼吸一小時氧氣沒有改善就是非侵入性呼吸衰竭的獨立預測因素。這些使用NIV的發現，對於世界各地任何的病人而言都應該是實用的。
我們本月發表的綜合性評論是對於慢性阻塞性肺疾病及氣喘病人在劇烈運動後引發低血氧和類固醇的噴霧治療。 而本月的個案報告是在肺部白黴菌病、體外循環維生系統、月經性氣胸和顱內壓升高且頑固性低血氧症的病人。而本月的教學個案是在氣管插管之後產生皮下氣腫的討論。
以上是2012年7月份的呼吸照護期刊的中文網播，由劉金蓉呼吸治療師負責播音，感謝倪子晴、吳致穎及何于涵呼吸治療師的協助翻譯，彭逸豪呼吸治療師修稿、朱家成呼吸治療師審稿。如想進一步了解原文內容或是過去議題，請上美國呼吸照護期刊網站，www.rcjournal.com，您也可以由網路上訂閱，自動收到未來的網路廣播議題，謝謝您的參與，再見。
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