2012年8月份美國呼吸照護期刊的中文網播-繁體中文

您好，我是劉金蓉呼吸治療師，為您進行2012年8月份美國呼吸照護期刊的中文網播。每篇文摘後，雜誌主編Dean Hess博士有摘要講評。




第一篇文摘是由Arnold等人所發表的『使用輔助霧化吸入抗生素治療綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)及鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii)造成的呼吸器相關性肺炎』。本研究的目的是評估使用輔助吸入抗生素治療綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa) 及鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii) 造成的呼吸器相關性肺炎的相關結果。這是一篇回溯性的文章，在密蘇里州聖路易斯市的巴恩斯猶太醫院單一醫學中心世代研究(cohort study)。它連續收集了2004年1月1日到2009年12月31日之間經支氣管肺泡灌洗治療且確定為綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)或鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii) 造成的呼吸器相關性肺炎之受試者參加。記錄受試者使用輔助霧化吸入抗生素治療，並且與沒有接受輔助霧化吸入抗生素治療的進行比較。作者評估了93例病人。比較的APACHEⅡ分數較高的病人接受或沒有接受輔助霧化抗生素，發現有接受輔助霧化抗生素更有可能發生多藥耐受性細菌感染。對於沒有接受輔助霧化吸入抗生素的病人而言，由呼吸器相關性肺炎發生到接受適當靜脈注射抗生素的時間較短。不過兩組之間使用靜脈注射抗生素的時間長度則相當。

沒有接受輔助霧化抗生素的組別顯著表現出有較短的機械通氣時間、重症加護病房和住院天數。然而，以Kaplan-Meier曲線觀察從有呼吸器相關性肺炎後 30天病人的存活率則顯示，接受輔助霧化抗生素的病人，在統計上有較高的存活率。 作者的結論是感染綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)和鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii)的呼吸器相關性肺炎病人，如果接受AAA(接受輔助霧化抗生素)治療後，儘管可能會有增加疾病嚴重度，且有較高的機會導致多重抗藥性細菌感染，但其存活率卻可能較高。未來還需要大型的隨機試驗才能確認這種治療方法的效用。

Dean Hess博士評論是

輔助性使用霧化抗生素過去已被建議用來治療革蘭氏陰性呼吸器相關性肺炎，但很少有人知道其對臨床療效的影響。Arnold等人發現，感染綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)和鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii)的呼吸器相關性肺炎病人接受輔助霧化吸入抗生素治療可能會有利於提高生存。如同Moore 和Mueller在評論中所說的，由於多重耐藥性的病原體的日益普及，加上缺乏新研發的抗生素，未來還需要前瞻性的比較性研究，才能確認這些以另類方法經由霧化方式給予如多粘菌素(colistin)和氨基糖苷類(aminoglycosides)霧化的效用。



第二篇文摘是由Berlinski 和Willis所發表的『調查兒童氣管造口自主呼吸的的霧氣治療技術』，作者們的假設是霧氣治療的使用方法有差異。本研究，作者們針對美國本土呼吸治療部門訓練小兒胸腔科醫師，調查他們對有氣切的自發性呼吸病人，有關給予氣霧治療時的情況，作者紀錄了包括機構本身、定量吸入器、噴霧器，和乾粉吸入器的特性;使用甦醒球幫助氣霧藥物的輸送、使用的藥物種類、以及影響選擇氣霧裝置器材的因素等。

在受訪的機構中，有81％參與研究，其中68％是獨立的兒童醫院。92％的受訪機構使用單一劑量吸入器，其中含無輔助的和輔助技術。受訪的機構中，有97％使用噴霧器，其中全部都有採用無輔助的技術，而還有32%採用輔助技術。氣管造口的霧氣面罩是最常用的介面。受訪的機構中有68%使用MDI或噴霧器搭配輔助技術；輔助的技術類似氣流充氣袋、自動充氣袋，或兩者皆使用。

受訪機構利用吸入藥物的類型包括：霧化抗生素，皮質類固醇，短效刺激劑，合併性治療，及化痰劑。他們未使用乾粉吸入劑。配合度是影響選擇藥物傳送方法最常且重要的因素。作者的結論是，對於有氣切的自發性呼吸兒童而言，氣霧治療執行的方法存有很大的差異。未來還需要進一步的體內和體外研究才能支持在臨床上的建議用法。

Dean Hess博士評論是

這項研究之所以重要，在於霧化藥物的輸送會受到許多因素影響，而目前沒有關於裝置和劑型選擇的建議。作者們在有氣切的自發性兒童中，執行氣霧治療的方法存有很大的差異。Amiray和Newhouse在他們的評論中，建議兒科醫師、呼吸治療師、氣霧科學家、耳鼻喉科醫師，和胸腔科醫師們，應對於此類的病人專注在氣霧治療的給予方式，建立一套具有實證的指引。



第三篇文摘是由Arunthari和他的同事所發表的『標準型和呼吸啟動型噴霧器的前瞻性比較研究』，這項研究比較呼吸啟動型及標準型噴霧器之療效、安全性、病人和呼吸治療師的滿意度。成人使用霧化治療並進行登記。病人被隨機分配使用AeroEclipse II呼吸啟動型的噴霧器或標準的噴霧器，並在每次治療完成後做調查。呼吸啟動型霧化吸入沙丁胺醇(Albuterol) 2.5毫克或沙丁胺醇(Albuterol)2.5 mg加ipratropium 0.25毫克劑量。

標準霧化傳送沙丁胺醇(Albuterol)2.5毫克或沙丁胺醇(Albuterol)加上ipratropium 0.5毫克劑量。由呼吸治療師評估每個病人治療前後的心跳，呼吸頻率，吐氣尖峰流量。治療時間和不良反應事件的記錄。要求每個呼吸治療師評估他/她對每個噴霧器的滿意度。28例病人進行了研究，其平均年齡是69歲。54％的病人表示使用呼吸啟動型的噴霧器，整體優於傳統的霧化治療，在治療期間有68％的病人表示他們較喜歡呼吸啟動型噴霧器。呼吸治療師則基於整體的表現、治療時間長短，和使用簡易性等面向，對於呼吸啟動型噴霧器較為滿意。

兩種設備之霧化吸入治療前和治療後心跳、吐氣尖峰流量，以及呼吸速率沒有顯著差異。呼吸啟動型的噴霧器療程時間明顯較短。此外，呼吸啟動型的不良事件發生率較低。作者的結論是病人和呼吸治療師對呼吸啟動型霧化器的滿意度比標準型高。兩組群體治療前和後生命徵象沒有差異，但使用呼吸啟動型的噴霧器，短療程時間和異常發生較低。

Dean Hess博士評論是

此研究是第一個比較標準型和呼吸制動型噴霧器的前瞻性研究。有趣的是，研究人員發現，病人和呼吸治療師對呼吸驅動型的噴霧器較滿意且異常率也較低。評論者阿里和芬克(Ari and Fink)認為提供標準噴霧器和呼吸驅動霧化給藥劑量的一些有趣理論及見解。



第四篇文摘是由Kim和他的同事所發表的『哮喘和慢性阻塞性肺病之間的中間類型的實際應用』。本研究的目的，在於探討韓國醫師診斷病人為氣喘和COPD的現況。本研究收集633位氣喘病人、157位COPD病人，以及41例診斷介於兩者之間的韓國病人參加。後者包括臨床上混合或重疊與哮喘和慢性阻塞性肺病病人的特點。由醫生臨床決定診斷。作者分析了3組之間年齡，性別，遺傳性過敏症，身體質量指數的臨床差異、抽菸狀況的差異，觀察內容，包括目前抽菸者的比例、抽菸的時間，每天抽菸的支數。發現氣喘組與中間型COPD組的病人，吸入支氣管擴張劑前的FEV1, FVC, and FEV1/FVC比值偏低，吸入支氣管擴張劑後的FEV1, FEV1/FVC比值則有逐漸增加的情形。氣喘組的急診就醫和住院次數頻率最低，中間型組較高，COPD組病人最高。作者們的結論是，中間型的臨床特點是介在哮喘和慢性阻塞性肺病之間。這3種類型條件是否為慢性阻塞性氣道疾病診斷的一部分則需要進一步調查或者是相當明顯的臨床實體，才能確定。

Dean Hess博士評論是

Kim等人探討哮喘和COPD之間的重疊性。他們發現了一個中間類型，其臨床特點介在氣喘和COPD之間。作為Tashkin在他的評論中指出，一些病人將診斷與中間型，因為氣喘和COPD的臨床特徵有重疊性，因此有些病人就會被診斷為中間型。重要是能區分氣喘和COPD，並確定一個中間類型，治療方法和預後可能會有所不同。



第五篇文摘是由Lellouche 和 L’Her等作者所著『維持恆定氧合作用的自動氧氣流量調整系統』。作者們製作了一個稱為FreeO2的設備，它可以自動依據SpO2，調整給予自發性呼吸病人的氧氣流量。作者們將此系統試用於經誘發造成低血氧的健康受試者。在10位健康的受試者給予吸入不同的氧氣濃度引發低血氧症狀。每個受試者再額外給予3個低氧的刺激，隨機分配在持續1.5升/分鐘流量的空氣、持續1.5升/分鐘流量的氧氣與定量自動氧氣流量三種狀況。受試者不知道給予的是什麼。他們紀錄了每秒的氧氣流量、血氧飽和、潮氣末二氧化碳、呼吸次數和心跳。結果發現，他們的吸入的氣體含氧量分別是27.8%、36.7%和67.4%血氧飽和介於92%和96%之間。觀察到嚴重的低血氧飽和分別為34.5%, 12.8% 和 2.3%。高濃度氧呈現6.1%, 37.1%和15.3%。吸入空氣、持續的氧氣組呈現心搏過速，定量自動氧氣流量則無發現。結果發現，定量自動氧氣流量研究結果得到的平均和最大氧氣流量在1.3 升/分鐘和7.6升/分鐘。作者們的結論是，與吸入空氣和持續的氧氣比較，定量自動氧氣流量系統在維持恆定的氧合較有效能，明顯的降低嚴重的低血氧與高氧濃度使用的發生率。比起持續性的氧氣流量，較少的氧氣就可以得到較好的結果。

Dean Hess博士評論是

本篇文章的作者們設計了一個可以自動依據SpO2，調整對自發性呼吸病人的氧氣流量的裝置。他們評估這個系統用於健康的受試者引發一個低血氧症狀期間的反應，定量自動氧氣流量在比較下發現，這個裝置可以更有效的維持氧合目標，並使用較低的氧氣流量。



第六篇文摘是由Cross 和 Elender等作者所提出『胸腔物理治療呼吸照護的治療方針手冊-MATREX研究發現』。這文章是檢視住院病人進行徒手胸腔物理治療的的大型隨機控制試驗的有效性和成本效益時，所會用到的處置方針。作者們與物理治療師專家共同協商確立胸腔物理治療手冊內容，針對模糊的部分，共同訂出一套明確的參數作為治療的根據並記錄。這個反覆做法得到的治療方針是結合最好的臨床操作技巧與臨床研究證據。在治療支持慢性阻塞性肺疾急性發作的研究中，物理治療師利用3年的時間針對胸腔物理治療手冊製作658個章節。此項治療的協議為一個高層次的治療方針讓病人以此依從。作者們結論，此治療協議使用在MATREX研究提供治療師們足夠的靈活性，足以維持健全誠信的臨床研究。讓專業治療師們可以依循、接受和尊重，提供評估這項治療。

Dean Hess博士評論是

當我們試圖比較徒手胸腔物理治療的眾多研究報告時，會遇到的難題之一是各種技術和描述介入方法的名詞，其差異非常大。Cross 和 Elender等作者進行了共同協商確立胸腔物理治療手冊基本內容，提供一套明確的參數作為治療的根據並記錄。他們發現這個治療的協議結果提供治療師們充分健全性，足以維持臨床研究完整性。



第七篇文摘是由Nimako與同事們所提出的『季節變化與氣象因素：從英國某大型教學醫院肺栓塞發病率的回顧性研究』。這個研究主要目的是調查是否季節性變化在原發性肺動脈栓塞發病率的相關性，並探討它和大氣壓力、濕氣和溫度之間的關係。作者們進行了此項大型回顧性研究。研究對象為所有確診為肺栓塞疾病超過9年，排除主要危險因素為肺栓塞的病人。由當地氣象站得到氣象數據。一天至少發作一次肺栓塞與一天中都沒有發作兩者相比較。總共有640次肺栓塞發作紀錄。在一整年的比較下，在春天統計學上肺栓塞發生的比例有顯著降低。大氣壓力降低和溫度升高與肺栓塞的發生率有關。對於大氣壓力的關係是大氣壓力平均2天變化最顯著，臨床表現會出現肺栓塞。對於溫度的關係是平均5天變化最顯著，臨床表現出現肺栓塞。作者們結論，這結果證實季節變化在原發性肺動脈栓塞發病率與大氣壓力降低和溫度升高有相關性。

Dean Hess博士評論是

Nimako與同事們所提出的季節變化與氣象因素對於肺動脈栓塞發病率的相關性。有趣的是，他們發現季節的變化、大氣壓力降低和溫度升高與原發性肺動脈栓塞有關。這些研究結果的臨床意義尚未確定。



第八篇文摘是由Lefebvre等作者所提出『系列肺計量器技術評估』。這個研究主要目的是評估當兩個連結裝置用於固定式肺計量器偵測時的準確性。兩套連接器裝於肺計量器上：PocketSpiro裝在MicroLoop，另一個PocketSpiro裝在SpiroScout。不同標準美國胸腔醫學會曲線選擇環境溫度、壓力、體溫和飽、壓力條件和產生波形的模擬器。他們將PocketSpiro放置在組裝器的上游與下游，比較兩者的肺功能指數。在ATP條件下，當放置器在下游時肺功能指數普遍較高。所觀察到的偏差為10%。在BTPS條件下，與在ATP條件下相比較，放置器在下游時肺功能指數會被低估。流量特性的改變與溫度的下降這2個機制可以解釋我們的結果。作者們的結論是，肺計量器連接裝置的位置會造成結果的變異。單獨的測試是很重要的，其結果也不能相互轉換。

Dean Hess博士評論是

部分的臨床測試評估當兩個連結裝置用於固定式肺計量器偵測時的準確性。Lefebvre等作者對於此裝置做了技術的評估。他們發現肺計量器的裝置會影響結果的變異，所以裝置的測試是很重要的。



第九篇文摘是由Bigham等發表的：『肺量計遊戲應用於囊性纖維化病人氣道清潔的前導性研究』。作者針對十三位罹患囊性纖維化的青少年，進行肺量計遊戲對呼吸道清痰治療的試驗與康樂活動的實驗，研究假設是遊戲可以增加可以增加受測者用力呼氣的技巧並改善肺功能檢查。研究者將將肺功能提供基準值下，將電腦設定為“遊戲專用”或“控制”裝置，提供受試者數字肺活量計。實驗設定兩個週期，每個週期>2週，第二個週期則為可選狀態，試驗者提供受試者的自覺痰液最低產生量。遊戲和控制期間，受試者遊戲的使用天數和控制週期百分比相似。

比較遊戲組與控制組的時間趨勢，發現遊戲組的FEV1並沒有整體效果，雖然相關分析顯示FEV1的變化與宇遊戲時間的長短之間有相關，遊戲期間的肺活量會增加，所以作者的結論肺量計遊戲可以引兒童發囊性纖維化病人的用力呼氣成效。這種肺功能的改善可能是肺功能操作技巧增加，雖然這些阻塞性/侷限性肺功能受到遊戲引導而改善是無法排除，因此需要一個正式的臨床試驗計劃。

Dean Hess 博士的評論:

由於許多患有囊性纖維化的兒童無法確實執行氣道清除技術，因此Bingham等人研發了可以鼓勵病人用力吐氣技巧的肺計量遊戲。他們此肺計量遊戲可以誘導患囊性纖維化的兒科病人做用力吐氣技術。此方法是否能改變臨床結果值得進一步的研究。



第十篇文摘是由Souza和他的同事們發表的 『比較最大吸氣壓力，氣管氣道阻塞壓力，和脫離結果的預測比率：使用數字真空計和單向閥的影響』。本研究的目的是確定在脫離結果中由數字真空計和單向閥獲得的最大吸氣壓力的預測值，並且比較在0.1秒的氣道阻塞壓力下的呼吸驅動的性能，測量出這些比率。作者們以前瞻的方式預先收集了接受機械通氣超過24小時，且符合脫離呼吸器條件的病人。他們使用配備了只容許病人吐氣的數位真空計，測量其最大吐氣壓力，和吸氣第0.1秒時的氣道阻塞壓。以受試者產生的特徵曲線計算比較出的指標的預測值。作者發現，每一個研究指數，關於脫離結果的預測只有溫和表現。值得注意的是，由數字真空計和單向閥獲得最大吸氣壓力得到的結果優於傳統的技術以往的報告。

Dean Hess 博士的評論:

de Souza等比較了最大吸氣壓力，氣管氣道阻塞壓力，和使用數字壓力計和單向閥的預測脫離成果的比值。他們發現每一種指數對於預測脫離呼吸器結果的預測力，都只有不算太好的表現，與之前的報告一致。另外也和之前報告一至的是，他們發現使用單向閥的效用比傳統技術來的好。



第十一篇文摘是由Prabhakaran等發表『 對夜間支氣管痙攣期間沙丁胺醇定劑量吸入劑經防靜電腔管的反應 』。本研究的目的是探討在夜間支氣管痙攣吸入沙丁胺醇時，減少靜電荷對支氣管擴張劑的反應的影響。這項研究屬於隨機、雙盲，雙模擬，交叉研究，受試者介於年齡18到40歲，有夜間支氣管痙攣，白天的FEV1介於60％至80％之間，給完沙丁胺醇後增加大於或等於12％。受試者每次治療睡在臨床研究中心3夜。在自發地醒來時或在凌晨4:00時測量FEV1和心跳速率，和15分鐘後，每劑量沙丁胺醇MDI以 1，2和4累計噴。該藥物是使用經過防靜電閥握式腔管或包含有靜電的常規閥握式腔管。 88位同意的受試者中，有11位接受隨機分配，而其中7位完成研究。大部分受試者被排除的原因是沒有夜間支氣管痙攣的客觀證據。當覺醒後，FEV1是防靜電腔管之前預測的44％和靜態腔管之前預測的48％。 在1，2和4噴累積使用在防靜電與靜電腔管，之後 FEV1增加，分別為52％對30％，73％對48％，90％與64％。防靜電與靜電設備之間的差異的重點估計，在1，2和4累積噴出後，分別為21％，23％和25％。比較兩種治療心率並無顯著差異。作者的結論是對氣管擴張劑的反應，在急性、可逆的支氣管痙攣期，就如夜間支氣管痙攣，給予有經過防靜電腔管的沙丁胺醇可提供臨床實質的改善。

Dean Hess 博士的評論:

雖然單向閥式儲藥腔可以減少靜電荷，進而增加氣霧藥物的輸出量，但到目前為止，卻沒有數據顯示它可以增加支氣管擴張的程度。這篇文章的作者們發現藉由抗靜電儲藥腔可以在病人出現急性、可逆的支氣管痙攣時，於臨床上改善支氣管擴張程度。這是有關吸入性支氣管擴張劑的重要發現。



第十二篇文摘是由Volsko等發表的『在容積控制機械通氣時潮氣量輸送到目標計劃的影響』。其目的是在比較容量控制通氣的設定點和雙目標的差異。兩種假說進行了測試：潮氣量輸送在容積控制下使用設定點與雙目標在主動與被動呼吸是不同的; 容量控制的雙目標輸送潮氣量類似壓力支持通氣的主動呼吸。英格瑪醫學ASL 5000肺模型模擬成年ARDS病人在主動和被動通氣的肺部力學。阻力以10cmH2O/L/s作標準，順應性在32毫升/cmH2O。主動呼吸模擬設定的頻率是26次/分，調整肌肉的壓力產生一個384毫升的潮氣量。容積控制最初以Puritan Bennett 840作設定點目標和用Servo-i作雙目標，潮氣量是430毫升，強制呼吸次數15次/ min，10cmH2O的PEEP。在壓力支持時，循環閾值設定為30％和吸氣峰壓調整到產生的潮氣量類似於容積控制期間所輸送的潮氣量。呼氣潮氣量是在容積控制和壓力支持的主動和被動的呼吸，收集10個連續的呼吸而來的。意味著不同潮氣量差異變化與目標計劃，容積控制設定點目標相差37毫升，容積控制的雙重目標的差異是77毫升，壓力支持差異的是406毫升。自動觸發發生在容積控制主動模式的設定點。作者得出結論，在容積控制的雙重目標和設定點相較之下是得到潮氣量增加，但卻沒有壓力支持增加的那麼多。

Dean Hess 博士的評論:

Volsko等人比較了在容積控制機械通氣潮氣量輸送目標計劃的影響。尤其他們比較了有設定點的容積控制通氣的和雙目標的壓力支持通氣，使用模擬的主動和被動的呼吸。他們發現，在容積控制通氣，比起設定目標點，雙目標會使潮氣量增加，但不像壓力支持通氣那麼多。



這個月，我們由Schrager和他的同事發表第38屆唐納德•F伊根科學紀念演講，主題是:從伊拉克和阿富汗而來醫學的進步，和第27屆菲利普•基特里奇紀念演講由魯賓和海恩斯所演講:在呼吸照護領域中的迷思，誤解，和教條。我們的病例報告是『在氣道壓力釋放通氣的潮氣量變異』，『不慎觸發手術放置的節律器電線所引起的呼吸』，『嚴重的急性呼吸衰竭繼發急性纖維素和組織肺炎』，本月的教學案例是急性處置的阻塞氣管插管和一個難得案例的肺栓塞。



以上是2012年8月份的呼吸照護期刊的中文網播，由劉金蓉呼吸治療師負責播音，感謝王彩鶴、蕭琬云及鄒亞紘呼吸治療師的協助翻譯，彭逸豪呼吸治療師修稿、朱家成呼吸治療師審稿。如想進一步了解原文內容或是過去議題，請上美國呼吸照護期刊網站，www.rcjournal.com，您也可以由網路上訂閱，自動收到未來的網路廣播議題，謝謝您的參與，再見。