2012年9月3日 星期一

2012年8月份美国呼吸照护期刊的中文网播

您好,我是刘金蓉呼吸治疗师,为您进行2012年8月份美国呼吸照护期刊的中文网播。每篇文摘后,杂志主编Dean Hess博士有摘要讲评。




第一篇文摘是由Arnold等人所发表的『使用抗生素雾化吸入辅助治疗绿脓杆菌及鲍曼不动杆菌导致的呼吸机相关性肺炎』。本研究的目的是评估使用辅助吸入抗生素治疗绿脓杆菌及鲍曼不动杆菌导致的呼吸机相关性肺炎的结果。这是回顾性单中心队列研究,地点在密苏里州圣路易斯市巴恩斯犹太医院。它连续收集了2004年1月1日到2009年12月31日之间经支气管肺泡灌洗治疗且确定为绿脓杆菌或鲍曼不动杆菌造成的呼吸机相关性肺炎的患者。记录受试者使用辅助雾化吸入抗生素治疗,并且与没有接受辅助雾化吸入抗生素治疗的患者进行比较。作者评估了93例病人。相对于没有接受辅助抗生素雾化吸入的病人,发现有接受辅助雾化抗生素的病人更有可能发生多重耐药菌感染,而且这些病人的APACHEⅡ分数也较高。对于没有接受辅助雾化吸入抗生素的病人,由呼吸机相关性肺炎发生到接受适当静脉注射抗生素的时间较短。不过两组之间使用静脉注射抗生素的时间长度相当。没有接受辅助雾化抗生素的组别机械通气时间、入住重症监护病房和住院的天数明显较短。然而,病人从发生呼吸机相关性肺炎后30天内存活率的Kaplan-Meier曲线生存分析则显示,接受辅助雾化抗生素的病人,在统计上有更高的存活率。作者的结论是感染绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌的呼吸机相关性肺炎病人,如果接受AAA(接受辅助雾化抗生素)治疗后,会有更高的存活率,尽管可能会增加疾病的严重程度且有较高的机会导致多重耐药菌感染。未来还需要大型的随机试验才能确认这种治疗方法的效用。

Dean Hess博士评论是

辅助性使用雾化抗生素过去已被建议用来治疗革兰氏阴性菌导致的呼吸机相关性肺炎,但很少有人知道其对临床疗效的影响。Arnold等人发现,感染绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌的呼吸机相关性肺炎病人接受辅助雾化吸入抗生素治疗可能会有利于提高生存率。如同Moore 和Mueller在评论中所说的,由于多重耐药病原体的日益流行,加上缺乏新抗生素的研发,未来还需要前瞻性比较研究才能确认这些以其他方法经由雾化方式给予如多粘菌素和氨基糖苷类雾化的效用。



第二篇文摘是由Berlinski 和Willis所发表的『气管切开儿童在自主呼吸时的雾化治疗技术调查』,作者假设雾化治疗的使用方法有差异。本研究调查了美国训练小儿胸腔科医师机构的呼吸治疗科,调查他们对气管切开有自主呼吸的儿童有关给予雾化治疗时的情况,作者纪录了包括雾化制度、定量吸入器、雾化器和干粉吸入器的特性;使用复苏器帮助雾化药物的输送、使用的药物种类以及影响选择雾化装置器材的因素等。在被调查的机构中,有81%参与了研究,其中68%是独立的儿童医院。92%的受访机构使用单一剂量吸入器,其中含无辅助和辅助技术。受访的机构中,有97%使用雾化器,其中全部都采用了无辅助技术,同时还有32%采用辅助技术。雾化面罩是最常用的气切口界面。受访机构中在MDI或雾化器搭配使用辅助技术的占68%;辅助技术类似气流充气袋、自动充气袋或两者皆使用。受访机构吸入药物的类型包括:雾化抗生素,皮质类固醇,短效激动剂,混合性治疗以及化痰剂。他们未使用干粉吸入剂。配合度是影响选择药物传送方法最常且重要的因素。作者的结论是,对于有自主呼吸气切的儿童而言,雾化治疗的方法有很大差异。未来还需要进一步体内和体外研究才能支持在临床上的建议用法。

Dean Hess博士评论是

这项研究之所以重要,在于雾化药物的输送会受到许多因素影响,而目前没有关于装置和剂型选择的建议。作者对有自主呼吸气切的儿童调查发现执行雾化治疗的方法存有很大的差异。Amiray和Newhouse评论中建议儿科医师、呼吸治疗师、耳鼻喉科医师和胸腔科医师,应对于此类病人建立一套询证医学的指南,专注雾化治疗的给予方式。



第三篇文摘是由Arunthari和他的同事所发表的『标准型和呼吸驱动型雾化器前瞻性比较研究』,这项研究比较呼吸驱动型及标准型雾化器的疗效、安全性、以及病人、呼吸治疗师的满意度。成人使用雾化治疗并进行登记。病人被随机分配使用AeroEclipse II呼吸驱动型雾化器或标准雾化器,并在每次治疗完成后做调查。呼吸驱动型雾化吸入沙丁胺醇2.5毫克或沙丁胺醇2.5 mg加异丙托溴铵0.25毫克。标准雾化沙丁胺醇2.5毫克或沙丁胺醇加上异丙托溴铵0.5毫克。由呼吸治疗师评估每个病人治疗前后的心率,呼吸频率,呼气峰流速、治疗时间和不良反应事件。要求每个呼吸治疗师评估他/她对每个雾化器的满意度。28例病人进行了研究,其平均年龄是69岁。54%的病人表示使用呼吸驱动型的雾化器,整体优于传统的雾化治疗;有68%的病人表示呼吸驱动型雾化器治疗时间更合适。呼吸治疗师则对于呼吸驱动型雾化器的整体的表现、治疗时间长短和使用简易性等方面较为满意。

两种设备的雾化吸入治疗前和治疗后心率、呼气峰流速以及呼吸频率没有显著差异。呼吸驱动型雾化器治疗时间明显较短。此外,呼吸驱动型的不良事件发生率较低。作者的结论是病人和呼吸治疗师对呼吸驱动型雾化器的满意度比标准型高。两组群体治疗前和后生命征象没有差异,但使用呼吸驱动型的雾化器,治疗时间和不良事件发生率较低。

Dean Hess博士评论是

此研究是第一个比较标准型和呼吸驱动型雾化器的前瞻性研究。有趣的是,研究人员发现病人和呼吸治疗师对呼吸驱动型雾化器较满意且不良事件发生率也较低。评论者阿里和芬克(Ari and Fink)提供了一些标准雾化器和呼吸驱动雾化给药剂量的一些有趣理论及见解。



第四篇文摘是由Kim和他的同事所发表的『哮喘和慢性阻塞性肺病中间类型的现状』。本研究的目的,在于探讨韩国内科医师诊断病人为哮喘和COPD的现况。本研究收集633位哮喘病人、157位COPD病人以及41例诊断介于两者之间的韩国病人参加。后者包括临床上混合或合并哮喘和慢性阻塞性肺病病人的特点。由医生临床决定诊断。作者分析了3组之间年龄,性别,特异反应性,身体质量指数的临床差异。分析抽烟状况的差异,内容包括目前抽烟者的比例、抽烟的时间长短,每天抽烟的支数。发现从哮喘组到中间型组,到COPD组的病人,吸入支气管扩张剂前的FEV1, FVC和 FEV1/FVC比值逐渐降低。吸入支气管扩张剂后FEV1, FEV1/FVC比值随着同样的顺序呈现逐渐增加的情形。哮喘组的急诊就医和住院次数频率最低,中间型较高,COPD组病人最高。作者的结论是,中间型的临床特点是介于哮喘和慢性阻塞性肺病之间。这3种类型是否为慢性阻塞性气道疾病诊断的一部分则需要进一步调查或者是相当明显的临床症状才能确定。

Dean Hess博士评论是

Kim等人探讨哮喘和COPD之间的重迭性。他们发现了一个中间类型,其临床特点介于哮喘和COPD之间。就像Tashkin在他的评论中指出,因为哮喘和COPD的临床特征有重迭,因此有些病人就会被诊断为中间型。重要是能区分哮喘和COPD,并确定一个中间类型,因为治疗方法和预后可能会有所不同。



第五篇文摘是由Lellouche 和 L’Her等作者所著『维持恒定氧合作用的自动氧气流量调整系统』。作者制作了一个称为FreeO2的设备,对自主呼吸病人它可以自动调整输送的氧气流量,以维持SpO2的恒定。作者将此系统试用于经诱发造成低血氧症的健康受试者。10位健康受试者给予吸入不同的氧浓度引发低血氧症状。每个受试者再额外给予3个低氧的刺激,随机分配在持续1.5升/分钟流量的空气、持续1.5升/分钟流量的氧气与定量自动氧气流量三种状况。对受试者采取单盲试验。他们纪录了每秒的氧气流量、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、呼吸次数和心率。结果发现,三种吸入气体的含氧量分别是27.8%、36.7%和67.4%以使血氧饱和度介于92%到96%之间。观察到严重的低血氧饱和度的比例分别为34.5%, 12.8% 和 2.3%。高浓度氧呈现比例分别为6.1%, 37.1%和15.3%。吸入空气、持续的氧气组呈现心动过速现象,定量自动氧气流量则无发现。定量自动氧气流量研究结果得到的平均和最大氧气流量在1.3 升/分钟和7.6升/分钟。作者的结论是,与吸入空气和持续的氧气比较,定量自动氧气流量系统在维持恒定的氧合有明显优势,明显的降低严重的低血氧症与高氧浓度吸入的发生率。比起持续性的氧气流量,较少的氧气就可以得到较好的结果。



Dean Hess博士评论是

本篇文章的作者设计了一个可以自动依据SpO2调整自主呼吸病人的氧气流量的装置。他们评估这个系统用于健康受试者引发一个低血氧症状期间的反应,定量自动氧气流量在比较下发现,这个装置可以更有效的维持氧合目标,并使用较低的氧气流量。



第六篇文摘是由Cross 和 Elender等作者所提出『胸腔物理治疗呼吸照护的治疗方针手册-MATREX研究发现』。这篇文章是对COPD急性发作病人进行徒手胸腔物理治疗的疗效和成本效率做的大型随机对照试验。作者与物理治疗师专家共同协商确立胸腔物理治疗手册基本内容,针对模糊的部分,共同订出一套明确的参数作为治疗的根据并记录。这个重复做法得到的治疗方针是结合最好的临床操作技巧与临床研究证据的结果。在治疗支持慢性阻塞性肺疾病急性发作的研究中,物理治疗师利用3年的时间制作了徒手胸腔物理治疗手册的658个章节。一个对治疗方案相对较高的遵守被认为是此协议的最基本要素。作者结论,在MATREX研究中使用的治疗协议为治疗师们提供了足够的灵活性,并且足以维持临床试验的完整性。治疗师们对协议的遵守程度表明此协议可以被接受和尊重,可以用来提供和评估这项治疗。



Dean Hess博士评论是

当我们试图比较徒手胸腔物理治疗的众多研究报告时,会遇到的难题之一是各种技术和描述介入方法的名词,其差异非常大。Cross 和 Elender等作者进行了共同协商确立胸腔物理治疗手册基本内容,提供一套明确的参数作为治疗的根据并记录。他们发现这个治疗协议结果提供治疗师们充分的灵活性,足以维持临床试验的完整性。



第七篇文摘是由Nimako与同事们所提出的『季节变化与气象因素:从英国某大型教学医院肺栓塞发病率的回顾性研究』。这个研究主要目的是调查季节性变化与原发性肺动脉栓塞发病率的相关性,并探讨它和大气压力、湿度和温度之间的关系。作者进行了大型回顾性研究。研究对象为所有确诊为肺栓塞疾病超过9年,除外一些有导致肺栓塞高危因素的病人。气象资料由当地气象站提供。一天至少发作一次肺栓塞与一天中都没有发作两者相比较。总共有640次肺栓塞发作纪录。在一整年的比较下,在春天肺栓塞发生的比例在统计学上显著较其余季节低。大气压力降低和温度升高与肺栓塞的发生率有关。肺栓塞临床表现前2天的平均大气压与肺栓塞关系最明显。肺栓塞临床表现之前5天的平均温度与肺栓塞关系最明显。作者结论,结果证实了季节变化对原发性肺动脉栓塞发病率的影响,以及大气压力降低和温度升高与发生率之间的相关性。

Dean Hess博士评论是

Nimako与同事们提出了季节变化与气象因素对于肺动脉栓塞发病率的相关性。有趣的是,他们发现季节的变化、大气压力降低和温度升高与原发性肺动脉栓塞有关。但是这些研究结果的临床意义尚未确定。



第八篇文摘是由Lefebvre等作者所提出『系列肺计量器技术评估』。这个研究主要目的是评估当固定式肺计量器采用两个肺计量器串联使用时的准确性。两套肺计量器连接使用:PocketSpiro装在MicroLoop上,另一套PocketSpiro装在SpiroScout上。根据两者不同的环境温度、压力、体温、压力饱和条件和波形的模拟器选择不同标准美国胸腔医学会曲线。将PocketSpiro分别放置在组装器的上游与下游,记录并比较两种情况下的肺功能指数。在ATP条件下,当放置器在下游时肺功能指数普遍较高。所观察到的偏差为10%。在BTPS条件下,与在ATP条件下相比较,放置器在下游时肺功能指数会被低估。流量特性的改变与温度的下降这2个机制可以解释我们的结果。作者的结论是,肺计量器连接装置的位置会造成结果的变异。单独的测试是很重要的,其结果也不能相互转换。

Dean Hess博士评论是

有些临床医师通过比较两种肺量计系列连接方式所得的测量值来测试固定式肺计量器的准确性。Lefebvre等作者对于此装置做了技术的评估。他们发现肺活量计系列连接的做法会使结果产生变异,所以装置的独立测试是很重要的。



第九篇文摘是由Bigham等发表的:『肺量计游戏应用于囊性纤维化病人气道清洁的前瞻性研究』。作者针对十三位罹患囊性纤维化的青少年,进行肺量计游戏对呼吸道清痰治疗的试验与康乐活动的实验,研究假设是游戏可以增加受测者用力呼气的技巧并改善肺功能检查。设定肺功能基准值后,研究者提供给受试者数字肺活量计和将已设定为“游戏专用”或“控制”的计算机装置。试验两个周期后(每个周期>2周),第一周期结束后电脑自动进入第二个周期,研究者揭露受试者的自觉痰液最低产生量。在游戏和控制期间,受试者游戏的使用天数和控制周期百分比相似。比较游戏组与控制组的时间趋势,发现游戏组的FEV1并没有整体效果,虽然相关分析显示FEV1的变化与游戏时间的长短之间有相关。游戏期间的肺活量会增加,所以作者认为肺量计游戏可以引发儿童囊性纤维化病人的用力呼气成效。这种肺功能的改善可能是肺功能操作技巧增加,但无法排除因游戏引导而使阻塞性/局限性肺功能的改善。因此需要一个正式的临床试验计划。

Dean Hess 博士的评论:

由于许多患有囊性纤维化的儿童无法确实执行气道清除技术,因此Bingham等人研发了可以鼓励病人用力呼气技巧的肺计量游戏。此肺计量游戏可以诱导患囊性纤维化的儿科病人做用力呼气。此方法是否能改变临床结果值需进一步研究。



第十篇文摘是由Souza和他的同事们发表的 『最大吸气压力和气道闭合压的比较以及它们对预测脱机结果的比率:使用数字真空计和单向阀的影响』。本研究的目的是确定由数字真空计和单向阀获得的最大吸气压力对脱机结果的预测价值,并且比较在0.1秒气道闭合压下的呼吸驱动的性能,测量出这些比率。作者以前瞻性方式预先收集了接受机械通气超过24小时且符合脱离呼吸机条件的病人。他们使用配备了只允许病人呼气的数字真空计,测量其最大呼气压力和吸气第0.1秒时的气道压。以受试者产生的特征曲线计算预测值。作者发现,关于脱机结果的预测每一个研究指数都并不显著。值得注意的是,由数字真空计和单向阀获得得最大吸气压力得到的预测价值结果优于传统技术以往的报告。

Dean Hess 博士的评论:

de Souza等比较了最大吸气压,气管气道闭合压和使用数字压力计和单向阀的预测脱机结果的比值。他们发现每一种指数对于脱离呼吸机结果的预测,都不显著,与之前的报告一致。另外也和之前报告一致的是,他们发现使用单向阀的效用比传统技术好。



第十一篇文摘是由Prabhakaran等发表『 对夜间支气管痉挛期间沙丁胺醇定剂量吸入剂经防静电吸入的反应 』。本研究的目的是探讨在夜间支气管痉挛吸入沙丁胺醇时,减少静电荷对支气管扩张剂的反应的影响。这项研究属于随机、双盲,双模拟,交叉研究,受试者年龄介于18到40岁,有夜间支气管痉挛,白天的FEV1介于60%至80%之间,给予沙丁胺醇后增加大于或等于12%。受试者每次治疗在临床研究中心睡3夜。在自动醒来时或在凌晨4:00时和每剂量沙丁胺醇MDI以 1,2和4累计喷15分钟后测量FEV1和心跳速率。药物经过防静电阀握式管腔或包含有静电的常规阀握式管腔。 88位同意的受试者中,有11位接受随机分配,而其中7位完成研究。大部分受试者被排除的原因是没有夜间支气管痉挛的客观证据。当觉醒后,FEV1是防静电腔管之前预测的44%和静电腔管之前预测的48%。 在1,2和4喷累积使用在防静电与静电管腔之后 FEV1都增加,分别为52%对30%,73%对48%,90%与64%。防静电与静电设备之间的差异的重点估计,在1,2和4累积喷出后,分别为21%,23%和25%。比较两种治疗心率并无显著差异。作者的结论是对气管扩张剂的反应,在急性、可逆的支气管痉挛期,如夜间支气管痉挛,给予有防静电管腔的沙丁胺醇可改善临床症状。

Dean Hess 博士的评论:

虽然单向阀式储药腔可以减少静电荷,进而增加气雾药物的输出量,但到目前为止,却没有数据显示它可以增加支气管扩张的程度。这篇文章的作者发现借由抗静电储药腔可以在病人出现急性、可逆的支气管痉挛时,在临床上改善支气管扩张程度。这是有关吸入性支气管扩张剂的重要发现。



第十二篇文摘是由Volsko等发表的『在容量控制机械通气时影响潮气量输送的原因』。其目的是比较容量控制通气的设定点和双目标的差异。两种假说进行了测试:潮气量输送在容量控制下使用设定点与双目标在主动与被动呼吸是不同的; 容量控制的双目标输送潮气量类似压力支持通气的主动呼吸。英格玛医学ASL 5000肺模型仿真成年ARDS病人在主动和被动通气的肺部力学。阻力以10cmH2O/L/s作标准,顺应性在32ml/cmH2O。主动呼吸模拟设定的频率是26次/分,调整肌肉的压力产生一个384毫升的潮气量。容量控制最初以Puritan Bennett 840作设定点目标和用Servo-i作双目标,潮气量是430毫升,强制呼吸次数15次/ min,10cmH2O的PEEP。在压力支持时,循环阈值设定为30%和吸气峰压调整到产生的潮气量类似于容积控制期间所输送的潮气量。呼气潮气量是在容积控制和压力支持的主动和被动的呼吸,收集10个连续的呼吸而来的。意味着不同潮气量差异变化与目标计划,容积控制设定点目标相差37毫升,容积控制的双重目标的差异是77毫升,压力支持差异的是406毫升。自动触发发生在容积控制主动模式的设定点。作者得出结论,在容积控制的双重目标比设定点得到更多的潮气量,但却没有压力支持增加的那么多。

Dean Hess 博士的评论:

Volsko等人比较了在容量控制机械通气时影响潮气量输送的原因。尤其他们比较了有设定点的容量控制通气的和双目标的压力支持通气。使用模拟的主动和被动的呼吸,他们发现,在容积控制通气,比起设定目标点,双目标会使潮气量增加,但不像压力支持通气那么多。



这个月,我们由Schrager和他的同事发表第38届唐纳德•F伊根科学纪念演讲,主题是:从伊拉克和阿富汗而来医学的进步,和第27届菲利普•基特里奇纪念演讲由鲁宾和海恩斯所演讲:在呼吸照护领域中的迷思、误解和教条。我们的病例报告是『在气道压力释放通气的潮气量变异』,『手术放置的节律器电线所引起的呼吸机误触发』,『严重的急性呼吸衰竭继发急性纤维素炎和机化性肺炎』,本月的教学案例是气管插管阻塞的急性处理的和肺栓塞。



以上是2012年8月份的呼吸治疗期刊的简体中文网播,由刘金蓉呼吸治疗师负责播音,感谢王胜昱医师的协助翻译,袁月华主任修稿、朱家成呼吸治疗师审稿。如想进一步了解原文内容或是过去议题,请上美国呼吸治疗期刊网站,www.rcjournal.com,您也可以由网络上订阅,自动收到未来的网络广播议题,谢谢您的参与,再见。

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