2012年9月3日 星期一

2012年7月份美国呼吸照护期刊的中文网播

您好,我是刘金蓉呼吸治疗师,为您进行2012年7月份美国呼吸照护期刊的中文网播。每篇文摘后,杂志主编Dean Hess博士有摘要讲评。




第一篇论文是由Ari所发表的,“利用不同接口经由气切和气管插管的雾化传送的体外评估”,本研究的目的是比较T型管、气切罩和人工呼吸气囊,经气切管路和气管插管管路的雾化传送差异。

本研究是将8.0 mm内径的气管插管或气切管置入教学用插管模拟假人中,在两侧支气管连接过滤器收集喷雾粒子。假人的呼吸设定为模拟成人自发性呼吸的模式:正弦波的送气波形,潮气容积450ml、呼吸次数每分钟20次、吸呼比1:2。作者使用沙丁胺醇经由喷射喷雾器产生气雾,接上不同的呼吸道界面,将喷雾粒子收集在过滤器中,用分光光度仪洗提和分析喷雾剂的含量。不论使用的是T型管或人工呼吸气囊,使用气切管所输送的药物的剂量百分比,都比使用气管插管高。

不论是气切管或气管插管,使用人工呼吸气囊都可以增加肺部剂量超过3倍。使用气切罩的吸入剂量比T型管连接气切管路的剂量少。作者得出的结论是,在成人自主通气的模式,雾化治疗经由气管插管效率最差,其次是经气切管,而通过人工呼吸气囊比T型管或气切罩效果好。



Dean Hess博士评论是

以前研究插管病人的雾化传送因素影响,主要着重在使用机械通气时使用的气管插管,很少研究病人自主呼吸时,比较不同种类人工气道和其接口对雾化传送的影响。Ari等人发现喷雾传送成效,经由气切管优于经气管插管。使用人工呼吸气囊可增加三倍以上的传送剂量。气切管配合气切罩的吸入剂量低于使用T型管,这些数据对临床操作很重要。如Dhand的评论,这篇文章探讨了不同界面在插管且有自主呼吸病人的雾化传送的影响。



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第二篇文摘”是由Davidson等人发表“医院中的氧气流量计的精准度和正确度。作者以实验性研究,测试一家三级医院的氧气流速计量的精准度和准确性;使用流速分析仪作测试。流速计量的准确性是通过测试每一支流量计在1, 3, 5,和10 L/min的流速来进行,共测试新旧流速计91个。精准度是测定了11个流量计的1, 3, 5,和10 L/min的流速,每个流量计重复测试3次,以确保流量计精准度与准确性。结果发现: 准确性方面,当流量设定为1 L/min时,其平均流速略为偏低,31 L/min时非常接近 5,和10 L/min时则偏高。不同的流量计之间测得流量差异较大,尤其是在1和3L/min时。除了10 L/min外,新、旧流量计之间没有差别。精确度方面,每一个流量计的3次检测重复性很高,所以作者们的结论是流速计量测试显示精确度良好,而准确性差。



Dean Hess博士评论是

氧气流速计量是呼吸照护中最常使用的设备。大多数的临床人员从未对它的准确度有疑问。作者做了一系列的实验观察,发现到当我们将某种氧气流量表更换成另一种时,纵使流量设定不变,有时却发现病人的SpO2会有所变化。此研究的基础即是基于此项观察。

本研究的发现是重要的,我们应该对这类装置更加注意。尽管他们发现到这些装置的不准确性,但个别流量表的重复性却不错。如Howard在他的评论建议,临床人员更换流量计,就应重新评估病人的血氧饱和度(SpO2)。





第三篇文摘由Borg发表的“使用身体体积描记法测量肺容积: 比较性研究”此研究旨在测定临床中,使用一般型和替代型体箱计,测量功能残气量、肺活量、残气量和全肺容积方法之间的差异。

作者在使用过肺量计后,由人体积描计箱测量静态肺容积,测量方法是以随机方式选择一般体箱计或替代性体箱计,依据标准通气功能将受测者进行分类。

接着他们不同测定方法和计算方法进行了评估。结果发现:不同方法的肺活量和全肺容积存在150 mL内的小差异,以及残气容积和全肺容积在正常和限制性疾病中发现。在气流阻塞组中其静态肺容积无明显差异。在108位受测者中,有12位在改变方法之后改变了通气功能分类,这其中,66%的受测者在用替代性方式时,表现为较低的吸气容积和全肺容积,但肺残气容积不变。对计算方式数据进行分析得到结果的相同,结论是,没有必要再用不同的肺量计重复测量。



Dean Hess博士评论是

体箱计是测量静态肺容积标准的作法,作者们比较其他肺量计的检测,结果仅有些许差异,气流阻塞组中两者之间无明显差异。

因此,不同的计算方式依使用的测量方法可能不必要。正如Graham在它的评论中所讨论的,肺功能测试标准是主要依据专家的共识。像这样的研究是重要的,以验证这些标准和去改善目前的作法。





第四篇文摘由Joffe等人发表“美国内科重症照护合作方案的呼吸道管理训练的全国调查”,本研究旨在探讨内科重症照护合作方案的呼吸道教育的现况。收集2011年2月1日和4月30日之间,邀请从事3年肺部/重症照护和2年多学科重症照护教学的项目主任共同完成网上调查。结果是168受访者66%回应,其中58%在受训第一年会有一个月有特定呼吸道培训轮转,32%回复有气管管理教育的主任, 70%回复有将模拟设计纳入呼吸道教育。95%回复有监督呼吸道实习的规定。

经常用来培训呼吸道管理的教具包括可视喉镜、插管导丝、声门上呼吸道设备,和纤维气管镜,73%受访者回复使用声门上呼吸道设备低于10个, 60%受访者指出学员有使用插管导丝频率低于25,73%受访者回复学员有使用可视喉镜低于30,65%访者回复学员有使用纤维镜插管是低于10%。作者对此作出结论,多数项目包括了正规的呼吸道管理方案和不同的插管技巧,但总体差异性很大。



Dean Hess博士评论是



重症医师是手术房以外主要执行气道管理的医疗成员。Joffe发现,虽然多数方案有一正式的气道管理方案纳入不同的插管技巧,但因个别经验差异性大。常见的气道处置设备,包括可视喉镜、插管导丝、声门上呼吸道设备,和纤维气管镜,可供学员使用,但多数报告指出这些设备都不常被使用。



第五篇文摘是由Kovelis等人所发表的“吸烟者使用计步器来增加体能活动的短期成效的随机试验”。本研究的目的是研究计步器与训练日志的方法对促进吸烟者增加日常活动每天至少走一万步的短期效益的比较。

此研究以随机分配分成两组:使用计步器的组别,每天配带计步器持续一个月的时间,目标是达到每天一万步;另外一组使用训练日志,受测者纪录每日活动,鼓励试验者尽可能每天走得更多。每一组根据其每日身体活动基准,再细分成活动与不活动两组。结果体能活动低者配戴计步器后每日的身体活动有显著性增加,六分钟走路测试距离增加。在计步器的组别,每天照步骤做,实验前后与基准值的改变比较起来有显著性相关,但六分钟走路测试的距离没有差别。在不活动的受测组,整年下来,每天走路和每天吸烟与Fagerström问卷有显著的相关。此外,整年下来,配戴计步器中不活动组,每天走路的进步与每天吸烟基准值及Fagerström问卷具有相关性。



Dean Hess博士评论是



许多人可能没有察觉,成人每天走一万步是基本体能活动。计步器是一个计数的小设备,已广泛用在各种不同人群的身体活动的激发与监测。Kovelis等人比较计步器活动议定书与运动日志来观察健康吸烟者激发日常体能活动的影响,看似无法达到目标,仅用计步器可以明显地增加日常身能活动,并增加六分钟走路的距离。本研究认为使用计步器可能有助于不活动的吸烟者。



第六篇文摘是由Li所发表的“阻塞性睡眠呼吸暂停病人上呼吸道脂肪组织分布差异及其对颚后机械性负荷的效应”。本研究旨在验证脂肪组织堆积在上呼吸道周围容易倾向阻塞性睡眠呼吸暂停的假说,与身体质量指数及咽部脂肪组织体积的大小的机械性负荷无关。本研究纳入了十四个对照组及十四个控制组。使用磁共振造影来评估软颚后及舌根后周围的脂肪组织体积,受试者在全身麻醉后,由咽喉镜来研究是否有截段性封闭压力高过大气压力。分析阻塞型睡眠呼吸暂停病人的脂肪组织分布及身体质量指数的差异,并并比较受试者脂肪组织分布与正或负的截段性封闭压力差异。

结果发现,控制组与OSA病人侧咽与软颚的脂肪垫体积有明显不同,而侧咽的脂肪垫体积与总侧咽部软组织体积的比例也一样明显不同。咽腔的体积、颈部的周长、及皮下脂肪组织的体积在统计上并无显著性的差异。软颚脂肪的体积及侧咽脂肪垫体积在颚后及舌下咽部位可以有意义地预测阻塞型睡眠呼吸暂停症。受测者有正的颚后封闭压力,其软颚脂肪的体积及侧咽脂肪垫体积较高;有正的舌下咽封闭压力,会增加舌头和侧咽脂肪垫的体积。

作者们得到的结论:比起身体质量指数配对控制组,阻塞型睡眠呼吸暂停症的病人在靠近咽腔处有较多的脂肪组织。不论对照或控制组,脂肪储存在上呼吸道都可能会造成颚后及舌下咽部位的气道易于塌陷。



Dean Hess博士评论是

作者Li等人使用磁共振造影来评估受测者的咽部的解剖学及截段性封闭压力。他们将阻塞型睡眠呼吸暂停症的病人与身体质量指数配对的健康个体当控制组进行比较。软颚脂肪的体积及侧咽的脂肪垫体积在颚后及舌下咽的部位可以有意义地预测阻塞型睡眠呼吸暂停症。有趣的是,在研究组及控制组皆有脂肪沉积在上呼吸道周围可能导致颚后及舌下咽处气道塌陷。所以,BMI较低的人,中央的脂肪分布也可能使之易罹患阻塞性睡眠呼吸暂停症。



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第七篇文摘是由Chuang等人所发表的“使用统计方法预测慢性阻塞性肺疾病于最大运动时的动态性动脉二氧化碳分压”。此研究的目的是为了用统计方法来表现运动测试时,潮气末的二氧化碳分压以及二氧化碳分压与其他生理变量的交互作用,并藉此来改进我们预测二氧化碳分压的能力。

作者对四十七位COPD病人进行了肺功能测试和逐渐增加强度的运动试验,直到病人受限于症状无法进行测试为止。最大运动测试期间会抽取动脉血气及测量运动生理参数。此预测二氧化碳分压的程序普遍被以leave-one-out、cross-validation的方法用在回归技术上。六位病人因为数据收集不适当予以排除,剩下四十一位病人进入最后的分析。

最佳的二氧化碳分压预测方程式主要以潮气末二氧化碳分压、肺部弥散能力、潮气容积、缓慢肺活量测试及最大呼气压力来决定。作者的结论是:已被验证的mixed-model回归方程式可以预测运动期间二氧化碳分压的趋势,它将有助于在判读运动测试时,由运动引起的高二氧化碳血症其动脉血二氧化碳分压到潮气末二氧化碳分压的梯度。



Dean Hess博士评论是



在COPD病人运动期间测量的PaCO2,难以预测其肺功能试验和诸如潮气末PCO2等的非侵袭性测量值。Chuang等人使用统计的分法去预测COPD病人在最大运动期间的动态性二氧化碳分压。他们能够藉由预测的方程式去预测运动期间二氧化碳分压的趋势,可能对于运动期间引起的高二氧化碳血症有所帮助。



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第八篇文摘是由Pathak所发表的“评估人类免疫缺乏症候群病毒感染病人肺部的独立性结节”。此研究的目的在于定义HIV感染病人肺部独立性结节的病因及诊断测试对肺部独立性结节检查的效果。作者们使用回顾性图表检视来重新检视这些住在指定的AIDS中心的HIV感染病人。

他们从痰液、支气管肺泡灌洗术及活体采集微生物及病理组织样本去做分析。图表从住院那天起填满了分析数据直到最终的诊断或者病人过世。十年的观察时间,有五千位HIV感染病人住进医院,其中10位被胸部放射影像或计算机断层检查诊断出有肺部独立性结节。这十位病人有六位有最终诊断。相关的病因包含了感染的有五位,另外一位则是肺腺癌。找不到原因的仍有四位。

痰液分析在其中的个案中并无提供发现病因的诊断价值。有三个个案以纤维支气管镜做支气管沛泡灌洗以及经支气管的切片;以计算机断层引导作经胸腔穿刺切片诊断出的有两个个案;一位患者需要手术打开肺部做切片。作者们的结论是,HIV感染病人肺部独立性结节病因都不同且诊断困难。在此研究当中,肺部独立性结节有50%的个案属于感染的病因。痰液分析并无诊断价值。切片对于确定性诊断及治疗则是必须的。



Dean Hess博士评论是

评估HIV感染病人肺部的独立性结节,其常见的病因、诊断方法、及指引都尚未被建立。在此研究当中,最重要的发现是痰液分析并无诊断价值,而切片对于确定性诊断及治疗则是必须的。



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第九篇文摘是由Nishisaki等人所发表的“监护病房多领域团队呼吸道管理提供者对儿科呼吸衰竭情境模拟方式”。此研究的目的是『评估多领域团队的儿科监护病房呼吸衰竭处置的评分系统』的发展。本研究是在一个三级医院的儿科监护病房进行的以情境模拟为基础的评估。实验的对象是在儿科和急诊住院医师、护士和呼吸治疗师。多领域团队有提供儿科监护病房呼吸道管理专家和病人安全专家组成。通过一个任务评分表作为评估工具,透过失效模式和效应分析来评估呼吸道管理的成效。工具的信度和效度由多学科仿真呼吸道评估训练课程评估。每次评估是由三位独立专家来进行。总体评估团队表现和之前训练的经验作为工具的效度评价。作者们发展了即时儿童呼吸道管理提供者成效评估第三版,有34的任务型项目。由3位评分者评估85个由住院医师领导的团队。

组内相关系数对于专家是0.64。成效量表利用总和表现量表的分数是有良好的相关性。整个队伍的平均总分成正相关,住院医师参与培训,对于量表上是有效的。作者的结论是信度、效度评估对量表的发展是有帮助的,如同一个任务型量表工具对呼吸道提供者的成效。



Dean Hess博士评论是

情境模拟教学和评估用在健康照护逐日增加。Nishisaki等人发展出的监护病房多领域团队呼吸道照护成效的工具,且发现此工具信效度,能够提供儿科病人呼吸道成效的评估,并建议使用。



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第十篇文摘是由Bourdin等人所发表的实验室研究: “Alpha 200和排痰机作为间歇性正压呼吸装置的比较:一个实验室研究”。作者利用Alpha 200和排痰机在不同人工气道应用对吸入容积的影响。

在肺脏模型呼吸道开放时时,设定肺部顺应性和单一阻力的两种情况和两种设定的压力值下,作者测量了吸入的容积和压力。Alpha 200设定了两种充气流量,而排痰机则是设定最高值。实验在不同尺寸的气管插管和气切管下进行。最后进行线性回归,分析了两者在充气容积和测量的压力之间的关系。Alpha 200每一种设定流量的充气容积和测量的压力的斜截率比排痰机明显增加。由于人工气道的使用,排痰机充气容积并没有不同,而Alpha 200对于所有机械情况在每一种流速设定下是增加的。对于最大尺寸的气管插管和气切管,Alpha 200最低充气流量的设定,作者观察到了最大的充气流量的不同,而这些结果就可以解释这些设备的功能是如何的,像是排痰机的改变是经由增加的流量,Alpha 200的改变是经由吸气的时间。作者的结论是,在有人工气道存在的情况下,使用排痰机产生的充气容量显著低于Alpha 200。



Dean Hess博士评论是

在这篇研究中使用到的Alpha 200是一种IPPB装置,而排痰机则是一个用来移除无效性咳嗽病人的分泌物的机械性装置。在欧洲两种都可以使用在插管或是气切的病人。使用肺模型人工气道时,他们发现充气容积的产生由使用排痰机产生的充气容量显著降低于使用的Alpha 200。如同作者们所认知到的,这项研究的一个重要的限制是它属于体外研究,因此可能较困难去推断这些设备真正使用在临床上的情况。



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第十一篇文摘是由Mor等人所发表的 “利用胸腔X光来筛选从高肺结核国家来的移民者肺结核的有效性”。此研究目的是利用胸腔X光来发现活动性肺结核或是已治愈的肺结核的有效性。在2001到2005年所有衣索比亚人要移民到以色列前都接受了胸腔X光。这些移民者的胸腔X光发现有肺结核或是已治愈的肺结核者,接受评估、治疗与追踪一年。研究的终点是诊断出活动性肺结核。已经有13,379位移民做了胸腔摄影。其中有1.1%出现可能是TB的变化,而有46位移民被诊断为活动性肺结核。胸腔X光肺结核的敏感性、特异性和阳性预测值分别是80.1%, 99.2%, and 31%。现在肺结核的的罹病率是0.4%,做完胸腔X光有可能是肺结核的75.5。在这些移民当中,确定是已治愈肺结核的有1.9%。当中,在到达移民地后一年内有5.8%发展成活动性肺结核。而胸腔X光发现是已治愈肺结核的敏感性、特异性和阳性预测值分别是17.2%, 98.2%, and 5.8%,若在第一年内发现是活动性肺结核,在第一年时就是结束。在此研究, 每291张胸腔X光检出一个活动性肺结核病人,花费是$5,802。作者结论是对于高负担性国家的移民,利用胸腔X光摄影来筛选活动性肺结核是一个有效且省钱的方法,对已治愈性肺结核且有高风险会发展成活动性肺结核的移民也是有好处的。



Dean Hess博士评论是

虽然肺结核发生率已经在发达国家下降,但高肺结核国家来的移民肺结核发生率却是上升的。Mor.等人提出『利用胸腔X光来筛选从高肺结核国家来的移民』是一个有效且省钱的工具,诊断出一位活动性肺结核的病人需要做291张胸部X 光,花费是$5,802。



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第十二篇文摘是由Sharma等人所发表的“在北印度的呼吸监护病房里对于无创通气执行的调查”。这是在三级医院的呼吸监护病房中,找出需要使用NIV的病人的适应症和其使用结果的观察性研究。所有急性呼吸衰竭需要无创呼吸的病人都包含在此研究中。无创呼吸是由呼吸器给予且使用口鼻面罩。而所有的疾病严重度及新发生器官的失能都分别由APACHE II和 SOFA来评分计算。利用多变项分析逻辑回归计算来分析及预测无创呼吸失败的因素。在研究期间,有92个病人接受101次的无创呼吸处置。最常造成低血氧症及高二氧化碳血症呼吸衰竭的原因,分别是ARDS和COPD。在此两类族群中,与基准值相比,使用后第1、2、4小时,病人的心跳及呼吸次数是有明显改善的。在使用无创呼吸的病人中,有53.5%需要气管插管,而其原因低血氧明显多于高二氧化碳血症。在使用无创呼吸一小时后氧分压与氧气浓度比率测量显示,对此结果的主要影响因素是低血氧而不是高碳酸血症。作者利用多变项分析逻辑回归计算分析,以APACHE II为基准,SOFA评分的变化,低血氧性呼吸衰竭的氧分压与氧气浓度比率,于使用一小时后改变,与无创呼吸失败有关系。作者的结论是:无创呼吸被发现与低血氧性呼吸衰竭比较对于高碳酸血症是较有帮助的,。入院时疾病的严重度、新发生的器官失能、低血氧性呼吸衰竭及于使用一小时后,氧分压与氧气浓度比率缓慢改善,是无创呼吸衰竭独立预测因素。



Dean Hess博士评论是

这篇可能是第一篇区域性研究局部的影响。然而,NIV使用失败的预测因子看似可以扩展至全世界的任何一家医院。重要的是,他们发现在入院时疾病的严重度、新发生的器官失能、低血氧性呼吸衰竭,在使用无创呼吸一小时氧气没有改善就是无创呼吸失败的独立预测因素。这些使用NIV的发现,对于世界各地任何的病人而言都应该是实用的。



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我们本月发表的综合性评论是对于慢性阻塞性肺疾病及气喘病人在剧烈运动后引发低血氧和类固醇的雾化治疗。 而本月的个案报告是在肺部白霉菌病、体外循环系统、月经性气胸和颅内压升高且顽固性低血氧症的病人。而本月的教学个案是在气管插管之后产生皮下气肿的讨论。



以上是2012年7月份的呼吸治疗期刊的简体中文网播,由刘金蓉呼吸治疗师负责播音,感谢王胜昱医师的协助翻译,袁月华主任修稿、朱家成呼吸治疗师审稿。如想进一步了解原文内容或是过去议题,请上美国呼吸治疗期刊网站,www.rcjournal.com,您也可以由网络上订阅,自动收到未来的网络广播议题,谢谢您的参与,再见。

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